患者，男性，78岁。患者主因“外伤后右髋部疼痛，肿胀畸形，活动受限3天”入院。患者3天前行走时不慎摔倒，当即感左髋部疼痛，活动受限，无法行走。即来我院急诊，摄X线片示：右股骨转子间及转子下骨折。为进一步治疗收入院。入院查体：右髋关节肿胀，右侧股骨大转子压痛明显，髋关节活动受限。既往高血压病史16年，糖尿病病史5年，均药物控制稳定；10年前出现脑梗死，现残留右侧肢体部分功能障碍；慢性乙型病毒性肝炎8年，脾大，脾功能亢进；贫血；血小板减少性紫癜3年。结合查体及X线检查诊断：右股骨转子间及转子下骨折（图1）。

图1 骨盆正位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的A3型骨折，内侧骨皮质粉碎，骨折线延及转子下，同时患者合并有骨质疏松，为高龄老人，应行手术内固定治疗。患者内科并发症多，一般情况差，多科会诊之后，判断该患者无明显手术禁忌，遂进入术前准备程序，积极控制及监测血压、血糖；术前72小时起，间断输注压积红细胞，以提高血红蛋白；给予保肝药物治疗；手术前12小时起，输注血小板。于入院3天后入手术室，先于局麻下行心脏临时起搏器置入，随后在静吸复合全身麻醉下行左股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定术。

麻醉成功后，患者取平卧位，牵引床牵引患肢，取患肢轻度内收，躯干亦轻度内倾的扶他林体位，持续牵引并内收内旋患肢，C形臂X线机透视下行骨折复位。常规碘酒、酒精消毒术区皮肤，铺无菌巾，术区皮肤贴护肤膜。行左髋大转子上方外侧纵行切口，长约5cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离臀中肌，仔细止血，显露股骨大转子尖端，剥离附着的肌肉，以开路器于梨状窝偏外侧钻开皮质，插入导针，透视确定导针位于髓腔内，再以扩髓器扩孔，将髓内针插入髓腔内，透视确定插入深度合适。通过瞄准器斜行插入导向套筒，小切口切开皮肤皮下，分离肌肉，套筒抵住股骨，打入导针，透视下确定导针位置，正位于股骨颈中下1/3，侧位于股骨颈中央，分别测深、钻孔，打入直径11mm长度适中的股骨颈螺旋刀片。透视确定螺旋刀片位置深度合适，顺时针拧紧螺旋刀片打入器使其锁定。取远端小切口，通过导向器钻孔拧入锁钉1枚，行C形臂X线机透照查复位满意，锁钉位于钉孔内，术中被动活动患肢膝、髋关节无异常，骨折断端复位良好、无反常活动，内固定牢固。清洗伤口，放置1根引流管，逐层关闭伤口。术后患者安返外科监护病房，于术后6小时顺利脱机拔管，术后12小时撤除临时起搏器。1天后转入骨科病房。

术后嘱患者卧床，第1日即开始患肢肌肉等长收缩练习，术后第2日视引流量移除引流管，行X线检查示骨折复位，内固定满意（图3）。即开始髋关节被动活动，予CPM被动关节活动练习。并给予低分子肝素4000U皮下注射，每日一次，及双下肢静脉泵抗血栓治疗。术后在患者无痛的前提下，嘱其尽早翻身并可坐起，术后1周即可免负重下地功能锻炼。术后每月复查X线片，见骨痂初步形成即可开始部分负重功能锻炼。

图3 术后右髋关节正侧位X线片

【随访结果】

患者术后恢复顺利，术后2周顺利拆除伤口缝线出院回家。3月骨痂初步形成，开始部分负重功能锻炼。术后1年左髋关节被动活动VAS疼痛评分1分，主动活动VAS疼痛评分2分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。Harris评分85分。患者基本达到无痛日常活动，且髋关节活动度基本正常。