收藏
已收藏患者，女性，90岁。患者因在家中不慎摔倒，右髋部疼痛、活动受限来院，拍X线片显示:右股骨转子下骨折，同一部位见原有内固定物散开（图1）。
图1 术前X线片
患者曾经在70岁时因右股骨转子间骨折接受“鹅头钉”固定手术，87岁时又因为同侧股骨髁上骨折接受“DCS”固定手术（图2）。
图2 术前X线片
（1）右股骨正位X线片; （2）右膝关节正位X线片
本次又是同侧骨折，患者一般情况欠佳，患有高血压，冠心病、心功能三级，慢性肾功能不全，平素生活可自理，活动能力仅限于室内行走。
【治疗原则】
手术治疗的目的是避免长期卧床，尽快恢复肢体站立行走能力，避免长期卧床带来的并发症，减缓心肺功能退化的速率。但患者已经90岁高龄，基本原则是积极、慎重、简单有效。手术技巧:该患者原有两处内固定物，股骨髁上部位的DCS和股骨近端的“鹅头钉”。为减少手术创伤，DCS保留不动，但原有“鹅头钉”必须取出，计划采用股骨近端髓内钉，取出“鹅头钉”后其三翼钉部分可能在股骨头颈内留下空隙不利于新的拉力钉置入，有可能拉力钉把持不牢，但可以考虑采用双钉结构的内固定物。估计可能与股骨颈内的三翼钉角度有所不同，况且双钉打入后可以保证有一根固定质量较高，而且是转子下骨折，拉力钉主要起到锁钉作用，受力情况小于转子间骨折。术中采用“鹅头钉”专用取出器，顺利取出，打入股骨近端髓主钉时受到DCS近端皮质螺钉的限制，故将DCS近端皮质骨螺钉取出一枚，打入两枚股骨头颈内的锁钉，两枚拉力均较好，因为是转子下骨折，所以远端锁钉用了两枚。受到原骨折愈合后的髋内翻影响，其股骨头颈内的拉力钉位置不是十分理想，手术时间90分钟。术后没有发生各类并发症，术后1周下床不负重活动（图3）。
图3 术后X线片
【随访结果】
随访6个月，骨折愈合（图4），患者恢复日常行走功能，伤肢较对侧短缩2cm（受原转子间骨折畸形愈合影响），但对治疗结果满意。
图4 术后6个月
右股骨正位X线片
