患者，男性，76岁。患者入院前2小时在家中不慎右腕部被狗咬伤，即感右侧腕部剧烈疼痛，流血不止，伴右腕部畸形，活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“右桡骨远端骨折”，遂入院进一步治疗。既往15年前因腹外疝行手术治疗。查体：右腕部夹板固定及敷料包扎，可见较大量血性渗出，拆开敷料可见腕部掌侧、背侧及手背多个大小不等、深浅不一的创口及皮肤缺损。腕部明显肿胀，下尺桡关节脱位，右腕尺偏畸形明显。尺侧5cm长伤口，尺骨头外露。桡背侧两处各有5cm伤口，活动出血，肌腱外露，手背多发较小皮肤裂伤。右手指端、小指、虎口区感觉无明显减退，皮温稍降低，桡动脉、尺动脉搏动良好，指端血运尚可。辅助检查：X线片（急诊）：右侧桡骨远端干骺端粉碎骨折、向尺侧完全移位，下尺桡关节分离（图1）。

图1 术前腕关节正侧位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的C2型骨折，为开放性骨折，同时合并下尺桡关节脱位。患者同时合并有骨质疏松，分析采取的治疗方案为清创术、外固定架固定术、负压持续引流术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院当天在臂丛麻醉下行右桡骨远端开放性骨折脱位清创术、外固定架固定术、负压持续引流术。

麻醉成功后患者取仰卧位，右上肢外展，右上臂绑止血带。肥皂水清洗伤口周缘皮肤，生理盐水、过氧化氢、苯扎溴铵反复冲洗伤口。碘附消毒、铺单。止血带充气220mmHg，各创口扩创，切除碎裂的污染组织，修剪皮缘。探查桡动脉、尺动脉、正中神经、尺神经，均完整无明显损伤。尺侧腕屈肌部分断裂，旋前方肌破坏严重，将血运差的肌肉组织清除。清创后用过氧化氢、生理盐水、稀释的碘附反复冲洗。更换器械、手套，重新铺单。桡骨远端干骺端粉碎性骨折，骨质缺损严重，无法解剖复位。修整断端，还纳尺骨头，予以复位。一枚克氏针固定桡骨断端，另两枚克氏针固定下尺桡关节。跨腕关节于第二掌骨干和桡骨干放置外固定架，固定腕关节于功能位。透视见骨折功能复位（图2）。尺侧和桡背侧伤口分别放置VSD负压引流海绵，边缘与皮缘缝合数针固定，贴膜封闭，予以持续负压吸引。术后患者安全返回病房。

图2 术后腕关节正侧位X线片

术后抗炎消肿治疗。观察患者前臂肿胀明显消退，两处较大伤口表面软组织及皮缘血运好，坏死不明显，外固定架固定良好无松动、断裂。11天后在臂丛麻醉下行游离植皮术。麻醉成功后患者取仰卧位，右上肢外展，右上臂绑止血带。消毒铺单。止血带充气220mmHg。清创原创面，去除炎性组织，反复冲洗创面。桡侧创面做局部转移皮瓣覆盖。上臂内侧取全厚皮片3cm×3cm，尺侧创面游离植皮，打包加压。上臂内侧供皮区创面直接缝合。术后患者安全返回病房。

【随访结果】

患者第二次手术后14天出院。植皮区域存活。但手术后2个月复查X线片骨折端仍见骨缺损，无愈合征象。外固定支架难以拆除。患者拒绝接受再次手术植骨。腕关节功能差，治疗结果不理想。