患者，女性，69岁。患者入院前5天因车祸致左肘部外伤，当即感左肘部疼痛剧烈，伴活动受限。伤后3小时就诊于当地医院急诊，行X线检查提示：左肱骨远端粉碎性骨折，予以石膏外固定。为进一步诊治，5天后就诊于北京大学人民医院急诊，以“左肱骨远端骨折”收入院治疗。既往高血压病病史12年，口服药物治疗，血压控制在125/75mmHg左右；24年前诊断类风湿关节炎，现口服爱若华治疗；1年前诊断骨关节炎，口服氨基葡萄糖等药物治疗。查体：左肘关节肿胀明显，局部压痛明显，左肘关节因疼痛活动受限，皮下可见大面积瘀斑。双手呈尺偏畸形。辅助检查：X线片（急诊） ：左肱骨远端粉碎性骨折（图1）。

图1 术前肘关节正侧位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的C2型骨折，同时患者合并有类风湿关节炎、骨质疏松，分析认为最佳治疗方案为人工肘关节置换术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院12天后在臂丛麻醉下行左肱骨远端骨折人工肘关节置换术。

麻醉成功后患者取右倾卧位，腋下垫枕。取左肘后正中稍偏向鹰嘴内侧切口，长约15cm。逐层切开皮肤、皮下组织，显露尺骨鹰嘴，探查左肱骨内上髁，并显露尺神经，适当向两侧剥离，并以橡皮条牵开保护。切开鹰嘴尺侧筋膜剥离，部分切断肱三头肌止点及肱三头肌尺侧肌间隔。见髁间骨折粉碎，分次将全部髁间骨折块全部取出，脱位肘关节，部分咬除髁间窝背侧骨皮质显露肱骨髓腔。置入髓腔导针，连接肱骨截骨标尺并行髁上截骨，以髓腔锉处理髓腔。于尺骨鹰嘴基底部以磨钻开髓并适当截除部分钩状鹰嘴关节面，髓腔探针及远端髓腔锉逐一探查尺骨髓腔并适当扩髓。取尺骨髓腔锉进一步扩髓，分别置入肱骨及尺骨假体试模，复位后连接，屈伸肘关节，见活动度良好，紧张度适中。取出试模，冲洗髓腔，于肱骨远端内外侧皮质上钻孔，并分别引2号不可吸收缝线穿过骨孔备用。混合骨水泥，先后注入肱骨及尺骨髓腔，置入Zimmer肱骨（4IN.Small）及尺骨（4IN.Extra Small）假体并打实。清理溢出的骨水泥，待骨水泥完全凝固，切开肱三头肌腱外侧缘，复位人工肘关节，并插入锁扣连接。被动活动肘关节活动顺畅无摩擦感，活动度可达0°～110°。以此前肱骨远端内外侧皮质上的留置缝线分别缝合前臂屈、伸肌总腱，重建其于肱骨远端的止点。前置尺神经，冲洗伤口，留置伤口负压引流，逐层缝合伤口，无菌敷料加压包扎。

患者术后第2日移除伤口引流管，行X线检查示假体位置良好（图3）。在术后第2天开始不提重的主动活动，并使用颈腕吊带保护3周，不做任何活动度的强力训练，最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg，以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。

图3 术后肘关节X线片

【随访结果】

患者术后6个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为10分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。屈伸活动范围15°～135°，Mayo评分为良（90分）。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生，术后功能良好（图4）。

图4 术后肘关节功能像