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已收藏患者，女性，64岁。患者入院前3天不慎滑倒，右肘部着地，伤后右肘部畸形。当即感右肘部疼痛剧烈，伴活动受限。未予特殊处理。3天后，为进一步诊治，就诊于北京大学人民医院急诊，拍X线片提示：右肱骨远端骨折，右肘关节脱位，遂收入院治疗。既往高血压病病史10年，口服药物治疗，血压控制在140/80mmHg左右；患慢性阻塞性肺病12年、支气管哮喘10年，口服药物治疗，控制好；30年前诊断类风湿关节炎；10年前行双侧膝关节置换术。查体：右肘关节肿胀明显、畸形，局部压痛明显，右肘关节因疼痛活动受限，可及骨擦感，皮下可见大面积瘀斑。双手呈尺偏畸形，双足也可见畸形。辅助检查：X线片（急诊）：右肱骨远端骨折，右肘关节脱位，右肱骨内外侧髁及桡骨小头变形，骨质疏松（图1）。
图1 术前肘关节正侧位X线片
【治疗原则】
患者骨折类型为AO分型的C1型骨折，同时患者合并有类风湿关节炎、骨质疏松，分析认为最佳治疗方案为人工肘关节置换术。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，于入院6天后在臂丛麻醉下行右肱骨远端骨折人工肘关节置换术。
麻醉成功后患者取仰卧位。取右肘后正中切口，长约17cm，逐层切开皮肤、皮下组织，显露尺骨近端、肱骨远端肱三头肌。首先自尺神经沟游离尺神经，牵开并用橡皮条保护。自肱骨内上髁剥离屈肌腱起点，清理骨折碎块。自肱骨外上髁剥离伸肌总腱起点，咬除碎骨块。部分剥离肱三头肌腱于尺骨鹰嘴附着处的内角，显露肱骨远端髓腔。扩髓、冲洗，再显露尺骨近端。自冠状突基底钻孔，扩髓、冲洗。将准备好的骨水泥充分置入尺骨和肱骨髓腔，按照试模选择好假体，分别打入尺骨近端和肱骨远端。置入连接套件，待骨水泥凝固后，被动活动肘关节，屈伸活动好，术中透视见假体位置满意。冲洗伤口，前移尺神经，并以筋膜瓣固定。将屈肌总腱及伸肌总腱的起点分别缝至肱三头肌腱的内外侧，再次冲洗伤口，逐层关闭伤口。留置伤口引流。无菌纱布包扎伤口。
患者术后第2日移除伤口引流管，行X线检查示假体位置良好（图3）。术后第2天开始不提重的主动活动，并使用颈腕吊带保护3周，不做任何活动度的强力训练，最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg，以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。
图3 术后第2日肘关节X线片
【随访结果】
患者术后3个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。屈伸活动范围5°～135°，Mayo评分为良（95分）。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生，术后功能良好（图4）。
图4 术后功能像
