患者，女性，83岁。患者入院前6小时不慎摔倒，右肘部着地，即感右肘部疼痛伴活动受限。就诊于解放军466医院，诊断为右肱骨远端骨折，后就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“右肱骨远端骨折”，遂入院治疗。既往患类风湿关节炎10年，3年前因双膝关节炎行双膝关节置换术。查体：右肘关节肿胀明显，局部压痛明显，右肘关节因疼痛活动受限。辅助检查：X线片（急诊）：右肱骨远端骨折（图1）。

图1 术前肘关节正侧位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为AO分型的C2型骨折，虽然干骺端为粉碎性骨折，但关节面骨折简单。尽管患者合并有骨质疏松，分析认为治疗方案仍选择右肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院3天后在全麻下行右肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术。

麻醉成功后患者取仰卧位。取肘后正中入路，纵行切口切开皮肤、皮下组织，内侧找到尺神经，将其游离并保护。用骨刀凿断鹰嘴，连同肱三头肌一起将近端掀起，充分暴露骨折部位，见肱骨远端干骺端粉碎，滑车骨折线为矢状位，关节面骨折简单，先用一枚螺钉将滑车骨折固定，使髁间骨折变为髁上骨折，然后复位肱骨髁与肱骨干，再在内外侧分别用重建钛板固定。冲洗伤口，将尺骨鹰嘴复位，使用克氏针张力带固定，再将游离的尺神经前移。再次冲洗伤口，留置伤口引流，逐层关闭伤口、包扎。

术中发现患者骨质疏松严重，固定强度欠佳，术后以石膏固定右上肢于屈肘30°位。术后复查X线片提示右肱骨髁间骨折移位，考虑由于其骨质疏松较为严重，固定欠牢靠所致（图2）。

图2 首次术后X线片

考虑患者骨折粉碎严重，无法牢固固定，再次固定困难，即使固定成功，也容易导致创伤性关节炎、关节强直等，遂于术后3周行右侧全肘关节置换术。

麻醉成功后患者取仰卧位。取原肘后纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露尺骨鹰嘴。取出固定尺骨鹰嘴的克氏针及张力带钢丝，取出固定肱骨远端的钛板及螺钉。清理骨折块，修整骨折断端。肱骨远端和尺骨近端分别扩髓，插入假体试模。选择合适的假体长度和尺寸，髓腔内注入骨水泥后插入假体。待骨水泥硬化、假体与骨结合紧密之后，将假体关节连接。被动活动肘关节，活动度满意。冲洗伤口，将附着于鹰嘴的肱三头肌肌腱前移至原尺骨截骨断端处，尺神经仍放置在前方。留置伤口引流，逐层关闭伤口，包扎。前臂悬吊。

患者术后第2日移除伤口引流管，行X线检查示假体位置良好（图3）。

图3 二次术后肘关节正侧位X线片

术后第2天开始不提重的主动活动，并使用颈腕吊带保护3周，不做任何活动度的强力训练，最初3个月内所提物体重量不得超过0.5kg，以后患肢所提重量也不得超过2.5kg。

【随访结果】

患者术后10个月右肘关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为6分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。屈伸活动范围20°～90°，Mayo评分为可（70分）。未发现假体松动或假体周围骨折等并发症发生，术后功能尚可（图4）。

图4 术后功能像