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已收藏患者，女性，57岁。患者入院前8小时工作中不慎高处坠落，左肩部、左胸及腰骶部着地，即感上述部位疼痛伴活动受限。就诊于北京大学人民医院急诊，行X线检查提示为“左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折”。遂入院治疗。既往体健。查体：左肩关节肿胀，左肩背部压痛明显，左肩关节活动受限，左胸部压痛明显，腰椎略后突畸形，压痛明显，无明显神经症状。辅助检查X线片（急诊）：左肩胛骨骨折、左肋骨多发骨折、腰椎骨折（图1）。
图1 患者多发骨折的X线片
【治疗原则】
患者骨折类型为Ⅳ型骨折，骨折粉碎性，移位明显，同时伴有腰椎骨折及肋骨骨折，有手术指征，其中肋骨骨折无明显移位，行保守治疗。入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院4天后全麻下行腰椎骨折椎弓根钉内固定、肩胛骨骨折切开复位内固定。麻醉成功后先行椎弓根钉内固定，具体不再赘述。之后取肩胛骨外侧入路，长约15cm，依次切开皮肤、皮下组织，向两侧分离皮瓣，牵开背阔肌边缘，于冈下肌-小圆肌及小圆肌-大圆肌间隙分离，显露骨折部位，见骨折粉碎性，外缘断裂为3段，并明显移位，复位后取8孔LCP置于肩胛骨外侧缘，依次拧入皮质骨螺钉1枚，锁定钉4枚，C形臂X线机透视见复位满意，内植物位置可（图3）。冲洗创面，放置引流，逐层关闭伤口。
图3 术中情况
常规放置负压引流管24～48小时，引流管拔除后即可在止痛药物的作用下进行早期功能锻炼。术后1周锻炼肘、腕、指关节活动，术后2～3周行肩关节往复摆动运动，术后3～5周逐渐增加主动锻炼（图4）。
【随访结果】
患者术后1年左肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分90分。Constant评分90分。HSS评分85分。Rowe评分优。左肩关节无肌萎缩，无压痛。左肩关节主动前屈150°，被动160°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋40°，被动40°；上臂90°外展时主动外旋40°，被动40°；主动内旋L1水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L1水平；主动内收45°，被动内收45°。左肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅴ级。X线检查提示假体位置良好，无松动、断裂。
图4 术后肩关节X线片
