患者，男性，72岁。入院前2天被机动车撞倒，右肩部着地，即感右肩部疼痛伴活动受限。就诊于当地医院急诊，行X线检查提示为“右肱骨近端骨折”，给予临时外固定制动。患者为进一步诊治转至北京大学人民医院创伤骨科。既往体健。查体：右肩关节肿胀，肱骨近端压痛明显，右肩关节因疼痛活动受限。辅助检查： X线片（急诊）：右肱骨近端骨折（图1）。  

图1 术前肩关节正位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为Neer分型的三部分骨折，肱骨头劈裂型骨折，同时患者合并有骨质疏松，分析认为最佳的治疗方案为肱骨近端假体置换术，即半肩关节置换术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院2天后在全麻下行左半肩关节置换术。

麻醉成功后患者取沙滩椅体位。采用三角肌、胸大肌入路，切口自喙突沿胸三角肌间隙至三角肌结节。分离头静脉，将头静脉同三角肌拉向外侧，将胸大肌拉向内侧。显露喙突联合肌腱，在联合肌腱外侧打开锁胸筋膜，将自动拉钩深入喙突肌群外侧的下方和三角肌之间撑开，显露肱骨近端。探查肱二头肌长头肌腱，并以其为解剖标志用粗的不可吸收缝线标记大小结节的骨折块，咬除大结节骨折块的肱骨头关节面部分。清理骨折断端血肿。找到残存的肱骨头骨折块后将其取出。髓腔锉扩髓后，选择Zimmer 130mm肱骨柄假体，根据取出的肱骨头大小选择直径46mm、高度21mm的肱骨头假体。将试模植入后，应用后倾角度器取30°后倾角安置试模。复位大小结节骨折块后再次矫正假体高度及后倾角度，并于肱骨干近端作出标记。取出试模，于肱骨近端皮质和大小结节钻孔，并预留粗的不可吸收缝线和Cable ready钢缆备用。骨髓腔插入中置塞，然后注入骨水泥，根据标记的位置插入假体，处理干净假体外露区的残留骨水泥。复位大小结节，应用预留的不可吸收缝线及Cable ready钢缆固定大小结节至假体的侧翼和肱骨的近端。检查大小结节固定稳定。复位肩关节。肩关节活动良好，张力合适，无明显撞击征。冲洗枪冲洗伤口后留置引流管，关闭肩袖间隙，逐层关闭伤口。

术后肩关节吊带固定，第1日即开始患侧肘关节、前臂、腕和手的主动活动，术后第3日移除引流管，行X线检查示假体位置良好（图3），即开始肩关节被动活动。

图3 术后肩关节正侧位X线片

术后6周患者在仰卧位使用手杖进行钟摆活动以及被动外旋锻炼，在康复师或家人的帮助下进行肩胛骨平面内的被动上举锻炼。术后6周至8周时复查X线片存在大小结节愈合证据，可以进行主动活动并加强被动牵拉锻炼，晚些时候可进行对抗阻力的锻炼，根据患者的耐受程度先等长锻炼后等张锻炼。术后3个月开始功能的最大康复。整个训练计划大约1年时间。

【随访结果】

患者术后1年右肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为8分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分75分。Constant评分70分。HSS评分75分。右肩关节无肌萎缩，无压痛。右肩关节主动前屈100°，被动110°；主动外展100°，被动100°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋35°，被动35°；上臂90°外展时主动外旋30°，被动30°；主动内旋L4水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L3水平；主动内收45°，被动内收45°。左肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅳ级。