患者，女性，77岁。入院前3天行走时不慎摔倒，左肩部着地，伤后即感左肩部疼痛伴活动受限。就诊于北京大学人民医院，行X线检查提示为“左肱骨近端骨折”，遂入院治疗。既往糖尿病病史22年，药物控制稳定；9年前左桡骨远端骨折行保守治疗；5年前行子宫双附件切除术；3年前因阴道前壁膨出行阴道修补术。查体：左肩关节肿胀，肱骨近端压痛明显，左肩关节因疼痛活动受限。辅助检查：X线片示左肱骨近端骨折（图1）。

图1 术前肩关节正位X线片

【治疗原则】

患者骨折类型为Neer四部分骨折，大结节骨折块粉碎严重，同时患者合并有骨质疏松，分析后认为其最佳的治疗方案应为肱骨近端假体置换术，即半肩关节置换术。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院3天后在全麻下行左半肩关节置换术。

麻醉成功后患者取沙滩椅体位，采用三角肌、胸大肌之间入路。切口自喙突外缘沿胸三角肌间隙至三角肌结节。分离头静脉，将头静脉同三角肌部分纤维拉向外侧，将胸大肌拉向内侧。显露喙突联合肌腱，在联合肌腱外侧打开锁胸筋膜，将自动拉钩深入喙突肌群外侧的下方和三角肌之间撑开，显露肱骨近端。探查肱二头肌长头肌腱，并以其为解剖标志用粗的不可吸收缝线标记大小结节的骨折块。清理骨折断端血肿，找到肱骨头后将其完整取出。髓腔锉扩髓后，选择Zimmer 130mm肱骨柄假体，根据取出的肱骨头大小再选择直径46mm、高度21mm的肱骨头假体（Zimmer）。将试模植入后应用后倾角度器取30°后倾角安置试模。复位大小结节骨折块后再次矫正假体高度及后倾角度，并于肱骨干近端作出标记。取出试模，分别于肱骨近端皮质和大小结节钻孔，并预留粗的不可吸收缝线和Cable ready钢缆备用。骨髓腔插入骨水泥塞，然后注入骨水泥，根据标记的位置插入假体，处理干净假体外露区的残留骨水泥。复位大小结节，应用预留的不可吸收缝线及Cable ready钢缆固定大小结节至假体的侧翼和肱骨的近端（图3）。检查大小结节固定的稳定性，复位肩关节。见肩关节活动良好，张力合适，无明显撞击征。用冲洗枪冲洗伤口后留置引流管，关闭肩袖间隙，逐层关闭伤口。

图3 术中假体植入后及结节固定情况

术后肩关节吊带固定，第1日开始患侧肘关节、前臂、腕和手的主动活动，术后第3日移除引流管。行X线检查示：假体位置良好（图4），即可开始肩关节被动活动。

图4 术后第3天X线片

术后6周，患者于仰卧位使用手杖进行钟摆活动以及被动外旋的功能锻炼，并在康复师或家人的帮助下进行肩胛骨平面内的被动上举锻炼。术后6周至8周X线检查见其大小结节有愈合证据时，可以进行主动活动并加强被动牵拉锻炼。晚些时候可有规律地进行对抗阻力的锻炼，根据患者的耐受程度先等长锻炼后等张练习。术后3个月后开始功能的最大康复。整个康复训练计划大约1年。

【随访结果】

患者术后1年，左肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分70分。Constant评分70分。HSS评分75分。左肩关节无肌萎缩，无压痛。左肩关节主动前屈90°，被动110°；主动外展90°，被动100°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋35°，被动35°；上臂90°外展时主动外旋40°，被动40°；主动内旋L3水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L3水平；主动内收45°，被动内收45°。左肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅳ级。X线检查（图5）提示假体位置良好，无松动、断裂，大小结节无移位。

图5 术后1年X线片