收藏
已收藏患者，男性，78岁。患者于1天前行走时不慎滑倒，右肩部着地，即出现右肩部疼痛伴活动受限，就诊于北京大学人民医院。行X线检查提示为“右肱骨近端骨折”，遂入院治疗。既往3年前因左肱骨近端骨折于人民医院创伤骨科行左半肩关节置换术；高血压1年，药物控制稳定。查体：右肩关节肿胀，肱骨近端压痛明显，右肩关节因疼痛活动受限。辅助检查：X线片（急诊）：右肱骨近端骨折（图1）。
图1 术前肩关节正位X线片
（1）右肩关节；（2）左肩关节
【治疗原则】
患者骨折类型为Neer分型的二部分骨折，同时患者合并有骨质疏松，分析认为最佳的治疗方案为切开复位内固定。
患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院4天后在全麻下行右肱骨近端骨折切开复位内固定术。
麻醉成功后，患者取沙滩椅体位（图2）。常规碘酒、酒精消毒后铺单。取三角肌、胸大肌间隙入路，长约12cm。依次切开皮肤、皮下组织，分离肌间隙。探查见肱骨近端存在位于外科颈和大结节的骨折线。大结节骨折块向后方移位，移位超过1cm；外科颈骨折为嵌插骨折，无明显移位。复位大结节骨折块，打入克氏针维持复位。取PHILOS（AO）接骨板置于结节间沟的后外侧。逐一钻孔测深后拧入螺钉固定骨折（图2）。术中透视见骨折达到解剖复位，接骨板位置及螺钉长短合适。术中被动活动肩关节，各方向活动无受限。逐层关闭伤口，并留置引流管1根。无菌敷料包扎。手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml。
图2
（1）手术体位； （2）植入AO PHILOS接骨板固定骨折
术后无需辅助外固定。术后第2日移除引流管。行X线检查示：骨折复位满意，内植物位置良好（图3）。随即开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼。而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习。术后6～8周时复查X线片，见骨折线模糊后即开始主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼。术后12周开始各个方向上的抗阻力功能锻炼。
图3 术后肩关节正侧位X线片
【随访结果】
患者术后1年右肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分80分。Constant评分75分。HSS评分75分。右肩关节无肌萎缩，无压痛。右肩关节主动前屈110°，被动120°；主动外展110°，被动120°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋40°，被动40°；上臂90°外展时主动外旋40°，被动40°；主动内旋L2水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L2水平；主动内收45°，被动内收45°。右肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅴ级。
