×××，女性，47岁。

【影像学资料】

CT

平扫：显示右肝萎缩、左肝肥大（图1），右肝呈边界不清。呈低密度改变，以Ⅵ段肝为显，直接与右肾上极连成一片（图2），该区域上下约12cm，左右约5cm，前后约4cm，上部左侧与腔静脉右缘贴近。肝内胆管不扩张，肝十二指肠韧带及腹腔动脉干周未见低密度软组织影，肿块以下腔静脉无梗阻征象。

图1 CT平扫示左肝肥大

图2 CT平扫示右肝与肾相连处呈低密度改变

增强扫描（动脉期）：上述肝区低密度区呈周边密度增高（图3），肝右动脉入肿块（图4）。肝肿块与右肾融合（图5）。

图3 CT增强扫描（动脉期）示右肝低密度区周边稍增强

图4 CT增强扫描（动脉期）示肝右动脉清楚显现

图5 CT增强扫描（静脉期）右肾受累

增强扫描（静脉期）：肿块多呈低密度改变，门静脉右干未见显现，左干清楚（图6）。肝静脉与肿块上缘较远，肿块与右肾上极融合（图7），冠状面示肝肿块与右肾上部紧密融合（图8）。右肾体积较左肾小，肾盂无积水。

图6 CT增强扫描（静脉期）示门静脉右支未显现

图7 CT增强扫描（静脉期）示肝与右肾融合

图8 CT增强扫描（静脉期）冠状面示Ⅵ段肝与右肾融合

【诊断】

肝癌直接延及右肾上腺、右肾、右膈肌。

【手术名称】

（图9）

右半肝、肾上腺、右肾及部分膈肌切除术。

图9 手术切除器官范围示意图

①右半肝；②肾上腺；③右肾

【手术写真】

1.“大奔驰”切口。（图10）

图10 手术切口示意图

2.解剖第一肝门，结扎、切断肝右动脉（图11），游离、显露右肝管、门静脉右干，分别套线（图12）。经门静脉右干注入亚甲蓝1支，显示右肝染色（图13）。钳夹、切断门静脉右干。

图11 左下方为胆囊，胆囊管上方为肝总管，其右侧为肝固有动脉

图12 左侧蓝色线牵引门静脉右干，右侧蓝色线牵引门静脉左干，蓝色为亚甲蓝漏出着色

图13 右肝亚甲蓝着色

3.解剖第二肝门，显露肝右静脉，距右肝肿块边缘1cm切除膈肌约3cm×5cm，以大盐水垫填塞保护隔离右胸膜腔。

4.脉络化肝十二指肠韧带、腹腔动脉干，游离右肾体及下极、输尿管，分别作右肾动脉、右肾静脉套线（图14），右肾上极与肝呈癌性融合，局部色白，质地坚硬。

图14 左上方蓝线牵拉处为右肾静脉，左下方蓝线牵拉处为右肾动脉

5.安置肝提带。

6.控制中心静脉压3.5cmH₂O，CUSA、双极电凝逐渐断肝（图15），于肝中静脉右侧结扎、切断肝中静脉右侧汇入支（图16），清楚显现肝中静脉（图17）。

图15 绿色笔筒样器械为CUSA

图16 钳尖挑起者为肝中静脉右侧汇入支

图17 导尿管为肝提带，吸引器头处为肝中静脉

7.横断右肝管（图18），逐渐离断肝提带前方的肝组织，显现肝后下腔静脉，移去肝提带（图19）。

图18 镊子夹的是右肝管

图19 导尿管为肝提带，CUSA接触处为肝组织

8.结扎、切断右肾动脉（图20），钳夹、切断右肾静脉（图21），4-0 Prolene线缝闭右肾静脉残端。剥离右肾后，钳夹、切断、结扎输尿管。

图20 钳尖挑起的为右肾动脉

图21 黑线牵引处为钛夹钳

9.结扎、切断右侧肝短静脉、右肾上腺静脉及右肾上腺动脉。

10.钳夹、切断肝右静脉（图22），4-0 Prolene线缝扎肝右静脉残端（图23），离断右冠状韧带（图24）。

图22 心耳钳钳夹肝右静脉

图23 肝右静脉残端前方的为4-0 Prolene线

图24 钳尖挑起右冠状韧带

11.左肝断面平整，肝中静脉充盈，搏动良好（图25）。左肝血运好，左肝蒂、胆总管、门静脉完好（图26），无胆漏、出血。

图25 镊子柄下方是肝后下腔静脉

图26 左肝蒂完好

12.以3-0 Prolene线连续缝闭膈肌缺损边缘（图27），反复测试无气胸、无血胸（图28）。

图27 镊子夹住膈肌切缘

图28 导尿管插入胸膜腔

13.以手钝性剥离，整块移除右半肝、肾上腺及右肾（图29），右肾上极呈鱼肉样（图片30）。剖开标本，显示肝、肾上腺及右肾上极癌性融合（图31）。

图29 右肝、肾标本

图30 右肾呈鱼肉样改变

图31 标本剖面，蓝尾树枝样处为右肝

14.注射用水清洗术野，放置右膈下乳胶引流管，逐层关腹。手术历时8小时，失血量约100ml。

术后无膈下脓肿，无胆漏、出血，无出血性胃炎，无胸膜积液等并发症，肝、肾功能良好，恢复平顺。