×××，男性，55岁。

【影像学资料】

CT

平扫：肝轮廓清晰，表面光整，左肝肥大、右肝萎缩。左右肝内胆管扩张，肝门区胆管缺如，肝外胆管显示欠清。未见明显胆石，未见胆囊显影。胰头不大，胰管无明显扩张（图1）。

图1 CT平扫示左肝肥大、右肝萎缩，肝内胆管扩张

增强扫描（动脉期）：腹腔动脉干清楚，肝左动脉圆润，右肝内胆管呈囊状扩张，Ⅰ段胆管扩张（图2）。

图2 增强扫描（动脉期）示右肝后叶及Ⅸ段胆管囊状扩张

增强扫描（静脉期）：门静脉内径约1.3cm，门静脉右干内径约0.6cm，门静脉右支显示不清。右肝内胆管“狗尾征”（－）（图3）。Ⅰ、Ⅸ段肝肿块累及肝后下腔静脉及肝中静脉根部。

图3 增强扫描（静脉期）

示右肝内胆管“狗尾征”（＋）、门静脉右支不清

MRCP：示肝门胆管缺失，右肝内胆管扩张、紊乱，左肝管扩张圆润，胆总管纤细（图4）。

图4 MRCP

示肝门胆管缺如，如肝内胆管扩张、僵硬，左肝外叶胆管稍扩张，分布清楚

【诊断】

肝门胆管癌Type Ⅲa

累及Ⅰ段肝

门静脉右干癌栓，左干狭窄，门静脉不完全梗阻

【手术名称】

（图5）

右半肝＋Ⅰ段肝切除，胆肠Roux-en-y术。

图5 手术示意图

【手术写真】

1.脉络化腹腔动脉干、肝总动脉、肝左动脉及胃十二指肠动脉（图6），结扎、切断肝右动脉（图7），显现左右肝缺血分界线。 

图6 黑线途经处右侧为肝固有动脉、胃十二指肠动脉导尿管为肝提带

脉络化门静脉、门静脉左干、予以套线（图8），结扎、切断门静脉右干起始处。

2.游离、显露肝右静脉、套线。

3.离断右肝周韧带，先后结扎、切断左右肝短静脉，显现肝后下腔静脉。经左肝后纵沟放置肝提带（图7），以此为指引断开左肝后纵沟。

图7 右侧蓝线牵拉处为肝固有动脉，其下方弯曲蓝线所示处为门静脉

图8 上方的蓝线牵拉处为门静脉左干，中间蓝线向下牵引者为肝左动脉，下方蓝线牵引处为门静脉

4.控制中心静脉压3cmH₂O，以双极电凝、CUSA于左右肝缺血分界线、肝中静脉右侧断肝（图9）。

图9 断肝

以肝提带为指引，逐渐断肝至肝提带前方（图10），先后断左肝后纵沟下段（图11）及肝提带前方的后纵沟上段（图12）。

图10 导尿管为肝提带，吸引器头处为肝提带前面的肝组织

图11 导尿管前方为肝后纵沟下段部分

图12 肝提带前方为肝后纵沟上段部分

5.游离左肝管后方（图13），“四边法”牵引、切开左肝管前壁（图14），横断左肝管（图15）。

图13 钳尖挑起处为左肝管

图14 钳尖左侧胆管口为已切开的左肝管前壁

图15 黑线牵引处为左肝管远端，蓝线牵引处为门静脉左干

6.切断肝右静脉，整块移除右半肝及Ⅰ段肝（图16），以Prolene线缝闭肝右静脉残端，显示左肝血运良好。

图16 肝标本

7.充分显现门静脉右干、左干及门静脉（图17），以门静脉钳分别钳夹门静脉、门静脉左干，因门静脉内径1.3cm，门静脉左干内径仅0.6cm，故在作部分节段切除、整形后，作门静脉、门静脉左干吻合（图18）。

图17 图片左侧脉管为门静脉，其左侧相连的蓝色脉管为门静脉右干

图18 两把门静脉钳夹持处，右侧为门静脉、左侧为门静脉左干

吻合后吻合口无狭窄，血流通畅，门静脉左干充盈好（图19）。

图19 门静脉吻合口通畅

8.提取桥袢空肠作胆肠Roux-en-y术。

9.清点器械、敷料无误，逐层关腹。手术历时13小时，失血量约200ml。

术后无肝衰竭、肾衰竭、胆漏、出血、膈下脓肿及门脉高压、下腔静脉栓塞和梗阻征象，恢复平顺。