×××，男性，60岁。

【影像学资料】

CT

平扫：肝轮廓清，表面光整。右肝内胆管扩张、圆润，其内无胆石。左肝内胆管结构紊乱（图1）。

图1 CT平扫示左肝内胆管扩张，结构紊乱

增强扫描（动脉期）：左肝内胆管“狗尾征”（＋）（图2）。

图2 CT增强扫描（动脉期）示左肝内胆管“狗尾征”（＋）

增强扫描（静脉期）：门静脉右支、门静脉显像清楚。腹腔动脉周及肝十二指肠韧带未见明显肿大淋巴结（图3）。

图3 CT增强扫描（静脉期）示门静脉、门静脉右支清楚

MRCP：右肝内胆管扩张、圆润，左肝内胆管变硬、虫蚀样，结构紊乱。肝外胆管纤细，胆囊萎陷（图4）。

图4 MRCP示左肝内胆管虫蚀样，结构紊乱

【诊断】

肝门胆管癌Ⅲ_b。

【手术名称】

（图5）

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅰ段肝切除，肝胆管盆式Roux-en-y术。

图5 手术切肝范围示意图

【手术写真】

1. 切口：右上腹反L形切口。

2.清扫肝十二指肠韧带及周围淋巴结。

（1）剔除腹腔动脉干、肝总动脉、胃十二指肠动脉及右肝前后叶动脉周围淋巴结，使其脉络化，结扎、切断肝左动脉（图6）。

图6 图左边蓝线牵拉处为肝左动脉，图右边蓝线牵拉处为肝总动脉，图中间粗大脉管为门静脉

（2）游离胆囊，于十二指肠上缘横断胆总管，向肝门方向剥离至肝门，脉络化门静脉，至门静脉左右干（图7）。

图7 粗大的管道为门静脉，Y形分叉处的右侧为门静脉右干，其左前方入肝者为门静脉右前支，向左后方者为门静脉右后支

3.门静脉右干与肝板粘连较紧，仔细予以剥离，游离门静脉左干（图8），于门静脉左干起始部以门静脉钳钳夹（图9），切断（图10）近肝门端以4-0 Prolene线缝闭，远肝门端以4号丝线缝扎（图11）。处理后的门静脉左干的残端（图12）。

图8 钳尖挑起处为门静脉左干

图9 钳夹门静脉左干

图10 切断门静脉左干

图11 门静脉钳尖夹持处为门静脉左干残端

图12 缝闭后的门静脉左干残端

4.解剖第二肝门，显现肝右静脉、肝中静脉及肝左静脉（图13）。

图13 钳子左前方为第二肝门

安置肝提带（图14），上端先经肝右、肝中静脉间隙引出，后移至肝中静脉、肝左静脉间隙引出（图15）。

图14 导尿管为肝提带，位于肝右、肝中静脉间隙

图15  导尿管为肝提带，移位至肝中、肝左静脉间隙

5.沿隐约可见的左肝缺血线划定预切线，以双极电凝、CUSA、单极电凝离断肝（图16），显现肝中静脉，于其左侧断肝至肝中静脉根部，全程显露肝中静脉（图17）至肝提带前方，粗大的肝中静脉属支配合钛夹或丝线结扎、切断（图17）。

图16 断肝

图17 吸收性明胶海绵块右下方为肝中静脉

6.距胆管癌边缘约1.5cm，横断右肝前叶、后叶胆管及Ⅸ段胆管（图18）。

图18 蓝线牵拉处的胆管口为右肝前叶、后叶胆管

7.于肝提带前方仔细结扎门脉三联支及肝短静脉（图19），逐步显现肝后下腔静脉，移去肝提带（图20）。

图19 离断左侧肝短静脉

图20 导尿管为肝提带

8.直视下结扎、切断左侧肝短静脉4支，显露肝左静脉，以门静脉钳钳夹（图21）、切断（图22）。剪断左冠状韧带，移除左半肝（图23）。

图21 钳夹处为肝左静脉

图22 钳嘴夹持处为肝左静脉残端

图23 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝标本

9.拼合、整形右肝前叶、后叶及Ⅸ段胆管，组成肝胆管盆（图24）。术野显示肝中静脉全程充盈，肝右动脉、门静脉完好，右肝血运良好。

10.切取桥袢空肠，作肝胆管盆式Roux-en-y术。右肝前叶、后叶及Ⅸ段胆管内均放置硅胶管引流，经桥袢空肠引出。左膈下放置肝胆管一根引流。清点器械、敷料无误，逐层关腹。

手术历时6小时，失血约100ml。

图24 蓝线牵引处和镊子夹持处为肝胆管盆

术后无胆漏、出血、膈下脓肿并发症，黄疸迅速消退。

病理切片：胆管腺癌（中分化）。