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已收藏×××，男性，69岁。
【影像学资料】
CT
平扫：肝形态比例正常，肝内胆管扩张，尤以右肝内胆管为著，梗阻平面在一级肝门，肝内胆管无胆石、无积气（图1）。
图1 CT平扫示右肝内胆管扩张明显、一级肝门梗阻
增强扫描（动脉期）：一级肝门右侧胆管“狗尾征”（＋），肝右动脉穿行于一级肝门右侧胆管肿瘤区（图2）。
图2 CT增强扫描（动脉期）示右肝管“狗尾征”（＋）
增强扫描（静脉期）：门静脉右支未见显示（图3），冠状面示右肝内胆管扩张，“狗尾征”（＋）（图4）。
图3 CT增强扫描（静脉期）示门静脉左支未见显示
图4 CT增强扫描（静脉期）
冠状面示右肝内胆管扩张，“狗尾征”（＋）
MRCP：示一级肝门以上肝内胆管扩张，以右侧肝内胆管为著，肝外胆管纤细，胆囊未见显示（图5）。
图5 MRCP示一级肝门狭窄
【诊断】
肝门胆管癌Type Ⅲa。
【手术名称】
（图6）
肝门胆管癌Type Ⅲa根治术，胆管盆式Roux-en-y术。
图6 切肝范围示意图
【手术写真】
1. 经右上腹反L形切口入腹。
2. 脉络化腹腔动脉干、肝总动脉、肝左外动脉、肝中动脉、肝右动脉及门静脉，分别套线（图7）。
图7 一级肝门脉络化
黑线牵拉处为右肝管，其右侧分别为肝右动脉、肝左动脉，右下方蓝线牵引处为胃十二指肠动脉，右上方蓝线牵拉肝固有动脉
结扎、切断肝右动脉（图8），横断胆总管，剥离胆总管、肝总管、胆管及左右肝管，显露门静脉及其左右干。
图8 门静脉及其左、右干
3. 解剖第二肝门（图9），显现肝右静脉。切开尾叶与腔静脉间腹膜返折。经肝后下腔静脉前裸区放置肝提带（图10）。
图9 解剖第二肝门，导尿管左侧为肝右静脉
图10 导尿管为肝提带
4. 控制中心静脉压3cmH2O，确定肝预切线（图11），以CUSA、双极电凝逐渐断肝（图12），显现、保护肝中静脉，于其右侧先后结扎、切断汇入肝中静脉的Ⅴ段（图13）、Ⅷ段分支（图14）。
图11 肝预切线
图12 CUSA、双极电凝断肝
图13 压肝板左侧为汇入肝中静脉的Ⅴ段支
图14 CUSA裸露汇入肝中静脉的Ⅷ段支
5. 横断左肝管（图15）、门静脉右干起始处（图16），残端以4-0 Prolene线缝闭。
图15 绿线牵开的是左肝管
图16 右下方门静脉钳钳夹门静脉右干
6. 仔细离断肝提带前的肝组织，显现肝后下腔静脉（图17）。
图17 导尿管为肝提带
7．结扎、切断腔静脉右侧肝短静脉（图18）及肝右静脉（图19），移除右半肝（图20）。
图18 钳夹切断右侧肝短静脉
图19 黑线牵拉肝右静脉
图20 右半肝标本
8．左肝断面平整，肝血运良好（图21）。
图21 左肝断面平整，静脉拉钩牵拉左肝蒂
9．提取桥袢空肠作胆肠Roux-en-y术（图22）。
图22 胆肠Roux-en-y吻合
10.右膈下放置乳胶管引流，逐层关腹。手术历时5小时，失血量约100ml。
无胆漏、膈下脓肿及肝功能不全，恢复平顺。
