【病例简介】

患者，女性，42岁。

主诉：双颊及舌溃烂2个月余。

现病史：近2个月来，患者双颊、舌缘疼痛明显，进食辛辣刺激性食物尤甚，未经诊治，现来就诊。

既往史：否认全身系统性疾病及药物、食物过敏史。

【临床检查】

双颊、双侧舌缘舌腹可见大面积充血糜烂，周围白色网纹。舌背数个珠光白色斑片。下唇唇红干燥，上覆鳞屑，中份可见糜烂。口角区黏膜白色斑片，唇红缘与皮肤界限清楚（图5-9~图5-13）。

【诊断】

Q：本病的诊断是什么？

口腔扁平苔藓。

图5-9　口腔扁平苔藓

右颊大面积充血糜烂，上覆黄白色假膜

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-10　口腔扁平苔藓

左颊充血糜烂，上覆黄白色假膜，周围可见白色网纹

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-11　口腔扁平苔藓

右侧舌缘、舌腹大面积充血糜烂，周边白色网纹

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-12　口腔扁平苔藓

左侧舌缘、舌背糜烂，舌背黏膜白色斑片

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-13　口腔扁平苔藓

下唇唇红干燥，糜烂出血，周边鳞屑

（武汉大学口腔医学院供图）

Q：口腔扁平苔藓的诊断要点是什么？

1. 中年女性多见，为慢性病程。

2. 典型的珠光白色损害，类型各异，大多左右对称。

3. 典型的皮肤或指（趾）甲病损可作为诊断依据之一。

4. 组织病理检查，必要时辅以免疫病理等实验室检测可确诊，并有助于鉴别其他白色病变并排除上皮异常增生或恶性病变。

Q：本病例需与哪些疾病相鉴别？

1.口腔扁平苔藓与盘状红斑狼疮相鉴别

（1） 口腔扁平苔藓好发于口内黏膜，损害多呈对称性，表现为珠光白色损害，唇红损害无向皮肤蔓延的趋势。

（2） 盘状红斑狼疮好发于下唇，损害多无对称性，表现为放射状细短白纹，唇红损害有向皮肤蔓延的趋势。

此外，组织病理学及免疫荧光检查也有助于鉴别。

2.口腔扁平苔藓与苔藓样反应相鉴别

（1） 口腔扁平苔藓可累及口腔黏膜各部位，有对称性、多发性可伴皮肤损害，需综合治疗。

（2） 苔藓样反应主要累及与刺激物直接接触的部位及其周围黏膜，多为单发不伴皮肤损害，在去除刺激物后即可逐渐减轻或消退。

3.口腔扁平苔藓与红斑相鉴别

（1） 口腔扁平苔藓中年女性多见，为多发性、对称性，红斑区域边界不清，抗炎治疗可缓解或消退。

（2） 红斑中老年男性略多，多为单发，红斑区域边界清晰，对抗炎治疗反应差，组织病理检查显示上皮萎缩、上皮异常增生或原位癌。

Q：口腔扁平苔藓的治疗原则是什么？

1. 积极治疗全身系统性疾病，去除局部刺激因素。

2. 损害局限且无症状者，可不用药，宜观察及调整饮食结构。

3. 损害局限但有症状者，以局部治疗为主。

4. 损害较严重者给予局部和全身联合用药，全身用药以免疫调节治疗为主。

5. 注意控制继发感染，尤其是真菌感染。

6. 用药期间定期随访，防止癌变，迁延不愈的糜烂面，应密切观察，必要时行组织病理检查。

Q：治疗口腔扁平苔藓的常用药物有哪些？

（一）局部用药

1.溶液剂

（1） 碳酸氢钠溶液（sodium bicarbonate solution）

（2） 复方氯己定含漱液（compound chlorhexidine solution）

（3） 复方硼砂溶液（compound borax solution）

（4） 聚维酮碘含漱液（povidone iodine solution）

（5） 他克莫司溶液（tacrolimus solution）

（6） 环孢素溶液（cyclosporine solution）

（7） 地塞米松溶液（dexamethasone solution）

2.糊剂

（1） 曲安奈德口腔软膏（triamcinolone acetonide dental paste）

（2） 氨来呫诺糊剂（amlexanox paste）

（3） 金霉素倍他米松糊剂（chlortetracycline betamethasone paste）

（4） 维A酸糊剂（tretinoin paste）

（5） 制霉菌素糊剂（nystatin paste）

3.凝胶

（1） 重组人表皮生长因子凝胶（recombinant human epidermal growth factor hydrogel）

（2） 重组牛碱性成纤维细胞因子凝胶（recombinant bovine basic fibroblast growth factor gel）

（3） 复方苯佐卡因凝胶（compound benzocaine gel）

（4） 异维A酸凝胶（isotretinoin）

（5） 氟轻松凝胶（fluocinolone acetonide gel）

4.乳膏

（1） 他克莫司溶液（tacrolimus cream）

（2） 维A酸乳膏（tretinoin cream）

5.散剂

（1） 冰硼散

（2） 西瓜霜粉剂

6.喷雾剂

（1） 重组人表皮生长因子喷雾剂（recombinant human epidermal growth factor spray）

（2） 口腔炎喷雾剂（stomatitis spray）

7.注射剂

（1） 曲安奈德注射液（triamcinolone acetonide injection）

（2） 泼尼松龙注射液（prednisolone injection）

（3） 复方倍他米松注射液（compound betamethasone injection）

（4） 地塞米松注射液（dexamethasone injection）

（二）全身用药

1.糖皮质激素

（1） 泼尼松（prednisone）

（2） 地塞米松（dexamethasone）

（3） 倍他米松（betamethasone）

2.免疫抑制剂

（1） 沙利度胺（thalidomide）

（2） 羟氯喹（hydroxychloroquine）

（3） 硫唑嘌呤（azathioprine）

（4） 他克莫司（tacrolimus）

3.免疫增强剂

（1） 转移因子（transfer factor）

（2） 胸腺肽（thymosin）

（3） 卡介菌多糖核酸（BCG-polysaccharide and nucleic acid preparation）

4.维A酸类

（1） 维A酸（tretinoin）

（2） 异维A酸（isotretinoin）

5.维生素类

（1） 维生素A（vitamin A）

（2） 维生素E（vitamin E）

（3） 维生素AD（vitamin AD）

（4） 番茄红素（lycopene）

6.抗真菌药

（1） 氟康唑（fluconazole）

（2） 伊曲康唑（itraconazole）

7.中成药

（1） 昆明山海棠（tripterygium hypoglaucum）

（2） 雷公藤总苷（tripterygium glycosides）

Q：如何制订本病例的治疗方案？

（一）局部用药

1.消毒防腐制剂

复方硼砂溶液，1︰5稀释含漱，2~3次/日；或复方氯己定溶液，含漱，3次/日。

2.生物制剂

重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，涂敷患处，1~2次/日。

3.糖皮质激素制剂

曲安奈德口腔软膏，涂敷患处，3次/日；4%曲安奈德注射液1ml，与等量2%利多卡因混合，根据糜烂面积大小在病损基底部注射，1次/周。

（二）全身用药

1.泼尼松片

口服，20mg/次，1次/日，晨起顿服，1~2周为1疗程。

2.康复新液

含服，10ml/次，3次/日。

（三）微波辅助治疗

【复诊】

1周后复诊，患者诉用药后疗效明显，口腔溃烂及疼痛症状显著减轻。

体检：双侧颊部、舌缘、舌腹及下唇内侧黏膜糜烂面明显缩小或消失，白色网纹明显减轻（图5-14~图5-18）。

图5-14　口腔扁平苔藓治疗后1周

右颊充血糜烂面显著减小

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-15　口腔扁平苔藓治疗后1周

左颊糜烂面消失

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-16　口腔扁平苔藓治疗后1周

右侧舌腹糜烂面显著减小

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-17　口腔扁平苔藓治疗后1周

左侧舌腹糜烂面显著缩小

（武汉大学口腔医学院供图）

图5-18　口腔扁平苔藓治疗后1周

下唇充血糜烂面消失

（武汉大学口腔医学院供图）

Q：如何制订口腔扁平苔藓的治疗方案？

1.无症状非糜烂型

若病损局限，可不用药，定期随访观察。

2.有症状非糜烂型

治疗目的：减轻不适症状，控制病情发展。

（1） 损害充血较明显、有疼痛症状者：必要时全身使用免疫抑制类药物，配合糖皮质激素局部制剂。

（2） 损害角化程度较高、粗糙紧绷症状明显者：必要时使用维A酸类局部制剂，病情缓解后，逐渐减少用药次数至停药，以免病损反跳。唇部病损禁用。

（3） 免疫功能低下者：可选用免疫增强剂。

（4） 伴真菌感染征象者：抗真菌局部制剂。

（5） 可根据临床情况考虑配合中医药治疗。补充维生素类制剂如番茄红素、维生素A、维生素E等。

3.糜烂型

治疗目的：控制疼痛症状，促进糜烂愈合，降低癌变的潜在危险。

（1）轻中度糜烂型（单灶或散在小面积多灶糜烂）：

1） 糖皮质激素局部制剂和糖皮质激素注射液行局灶封闭。

2） 完全缓解者：观察随访。

3） 部分缓解者：糖皮质激素局部制剂维持治疗。

4） 无效者：按重度糜烂型治疗。

（2）重度糜烂型（急性发作的大面积或多灶糜烂，久治不愈，伴广泛皮肤损害）：

1） 无糖皮质激素禁忌证者：

A.糖皮质激素全身使用，泼尼松剂量不超过1mg/（kg·d）（15~30mg/d），疗程一般为1~2周。同时配合糖皮质激素局部制剂。

B.完全缓解者，观察随访。

C.部分缓解者，糖皮质激素局部制剂维持治疗。

2） 无效者或有糖皮质激素禁忌证者：可选用硫唑嘌呤、羟氯喹、沙利度胺、他克莫司、雷公藤总苷、昆明山海棠等免疫抑制剂。

3） 免疫功能低下者：免疫增强剂。

4） 无效者可酌情试用生物疗法、物理疗法、心理治疗。

Q：该病的生物治疗有哪些？

口腔扁平苔藓的生物治疗见表5-3。

表5-3　口腔扁平苔藓的生物治疗

续表

生物制剂治疗难治性口腔扁平苔藓已取得显著疗效，相对安全、毒副作用小，不良反应及并发症较少出现，但证据多数来源于单个或小样本病例报道，远期作用尚有待进一步观察。

Q：该病的物理治疗有哪些？

口腔扁平苔藓的物理治疗：超声波雾化治疗、毫米波治疗、微波治疗、激光治疗、光动力疗法、紫外光疗法、冷冻疗法和高压氧疗法。

【预后】

1. 多呈慢性迁延状态，一般预后良好。

2. 极少数会癌变，特别要注意迁延不愈的糜烂及位于舌腹、舌缘后份的损害。

【预防】

1. 定期进行口腔检查，保持口腔卫生，消除局部因素的刺激作用。

2. 积极治疗全身系统性疾病。

3. 保持良好的作息规律，保证充足的睡眠。

4. 注意调整饮食结构及营养搭配，少食辛、辣、脆、硬食物，控制吸烟、饮酒。

5. 保持平和愉悦的心态。

6. 定期随访，病情缓解，每3~6个月复查一次，病情稳定，每年复查一次，病情复发加重，及时复诊。