【病史简介】

患者，女性，65岁。

主诉：牙龈溃疡1月余。

现病史：1个多月来牙龈溃疡，伴有刷牙出血和水疱，自觉刷牙及进食时疼痛加重，未经治疗，现来医院就诊。

既往史：否认系统性疾病史，否认药物过敏史。

【临床检查】

上下颌牙龈充血红肿，局部可见糜烂面，表面覆盖淡黄色假膜（图1，图2），

图1  类天疱疮

上颌牙龈充血糜烂，有透明水疱
（武汉大学口腔医学院供图）

图2 类天疱疮

左侧上颌前牙区附着龈水疱
（武汉大学口腔医学院供图）

上下颌前牙区附着龈透明水疱，内有液体积存（图3，图4），

图3 类天疱疮

下颌牙龈充血糜烂
（武汉大学口腔医学院供图）

图4 类天疱疮

右侧下颌前牙区附着龈水疱
（武汉大学口腔医学院供图）

触痛，尼氏征（-），左眼结膜充血明显，伴有轻度睑球粘连（图5）。

图5 类天疱疮

左眼充血发红伴睑球粘连
（武汉大学口腔医学院供图）

病检报告：黏膜上皮下裂隙形成，符合类天疱疮改变（图6）。

图6 类天疱疮

黏膜上皮下裂隙形成
（武汉大学口腔医学院供图）

【诊断】

Q：该病的诊断是什么？

黏膜类天疱疮。

Q：黏膜类天疱疮还曾有过哪些名称？

由于该病最重要的临床特征是瘢痕形成，所以也被称为瘢痕性类天疱疮，但有部分病人可不伴有瘢痕形成。由于该病治疗效果比较好，一般无严重后果，所以也被称为良性黏膜类天疱疮，但有部分病人可以出现严重后果，例如本病累及眼睛，可导致失明；累及食管、生殖道黏膜，可伴有严重的功能障碍。由于该病有部分病人在相当长的一段时间中仅累及口腔黏膜，所以有学者提议使用口腔黏膜类天疱疮或口腔类天疱疮的名称，但是目前尚不能确定随着病程的延长，该病是否会引起其他部位黏膜及皮肤的损害，因此暂不能确定口腔类天疱疮是黏膜类天疱疮中独立的一种类型。由于该病累及眼睛会产生严重功能障碍甚至失明，所以也称为眼类天疱疮。

综上所述，该病最合适的名称应该是黏膜类天疱疮。

Q：黏膜类天疱疮的诊断标准是什么？

1.临床检查

口腔黏膜是最常受累的部位，其余依次是眼睛、鼻黏膜、鼻咽黏膜、肛门生殖道黏膜、皮肤、喉头及食管。口腔病损最常发生于附着龈及腭黏膜，较少发生于唇、舌及颊黏膜。

2.组织病理检查

上皮下疱或上皮下裂隙形成，有时伴有炎性细胞浸润。

3.直接免疫荧光

基底膜区有IgG、IgA及C3中的一种或多种具有连续的线性沉积的特征。

4.间接免疫荧光检查

血清中存在有抗基底膜区域成分的循环抗体存在，但是存在较多的假阳性及假阴性结果。

有学者认为，黏膜类天疱疮的诊断必须通过组织病理检查及直接免疫荧光检查确定（诊断标准1），另有学者则认为通过临床检查及直接免疫荧光检查结果也可确诊（诊断标准2）。见表1。

表1 黏膜类天疱疮诊断标准

Q：治疗黏膜类天疱疮的常用药物有哪些？

（一）局部用药

1.溶液剂

（1）氯己定溶液（chlorhexidine solution）

（2）复方硼砂溶液（compound borax solution）

（3）碳酸氢钠溶液（sodium bicarbonate solution）

（4）地塞米松溶液（dexamethasone solution）

2.糊剂

（1）曲安奈德口腔软膏（triamcinolone acetonide dental paste）

（2）地塞米松软膏（dexamethasone solution）

（3）金霉素倍他米松糊剂（chlortetracycline betamethasone paste）

3.散剂

（1）养阴生肌散

（2）冰硼散

（3）咪康唑散剂（miconazole powder）

4.注射剂

（1）曲安奈德注射液（triamcinolone acetonide injection）

（2）复方倍他米松注射液（compound betamethasone injection）

（3）泼尼松龙注射液（prednisolone injection）

（二）全身用药

1.糖皮质激素

（1）泼尼松（prednisone）

（2）地塞米松（dexamethasone）

2.免疫抑制剂

（1）硫唑嘌呤（azathioprine）

（2）环磷酰胺（cyclophosphamide）

（3）沙利度胺（thalidomide）

（4）环孢素（ciclosporin）

（5）他克莫司（tacrolimus）

（6）麦考酚酸吗乙酯（mycophenolate mofetil）

3.抗生素

（1）四环素（tetracycline）

（2）米诺环素（minocycline）

（3）柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine）

4.维生素、微量元素类

（1）烟酰胺（nicotinamide）

（2）维生素B6（vitamin B6）

（3）维生素C（vitamin C）

（4）维生素D（vitamin D）

（5）碳酸钙D3（calcium carbonate and vitamin D3）

（6）氯化钾（potassium chloride）

5.其他

（1）氨苯砜（dapsone）

（2）依那西普（etanercept）

（3）硫糖铝（sucralfate）

（4）氢氧化铝（aluminium hydroxide）

6.中成药

（1）雷公藤总苷片（tripterygium glycosides tablet）

（2）昆明山海棠片（tripterygium hypoglaucum tablet）

Q：如何制订黏膜类天疱疮的治疗方案？

黏膜类天疱疮的治疗应该考虑三个因素，即病损部位、严重程度及进展速度，其中病损部位是关键因素。病损累及眼睛、生殖道、鼻咽、食管及喉黏膜的病人通常被认为是“高危”病人，需要采取积极的全身治疗方法；病损仅累及口腔黏膜及皮肤的病人通常被认为是“低危”病人，可以先从局部治疗开始。

（一）病损只累及口腔黏膜

治疗效果相对较好，最好使用局部药物治疗。

1.局部用药

最常用的是高效糖皮质激素类药物，0.05%醋酸氟轻松、0.05%丙酸氯倍他索局部涂擦，或5~10mg/ml曲安奈德注射液局部注射。可使用咪康唑凝胶或氯己定漱口液防止念珠菌感染。在使用糖皮质激素效果不佳时，可考虑使用环孢素局部制剂。

2.全身用药

可考虑短期小剂量使用全身用药，具体用药参见下文。

（二）病损不局限于口腔黏膜

1.局部用药

局部用药同上。

2.全身用药

可首先使用氨苯砜，从25mg/日逐渐加量至150mg/日；如效果不佳或不能耐受，则可使用糖皮质激素。糖皮质激素的使用应该遵循“高剂量、短疗程”的原则，40mg/天泼尼松龙或泼尼松片口服，连服5天，然后减为10~20mg/日的剂量，连服2周。在糖皮质激素效果不佳时，硫唑嘌呤每千克体重1~2mg/日、环磷酰胺每千克体重0.5~2mg/日也可选用，其他药物如甲氨蝶呤、沙立度胺、麦考酚酸吗乙酯、来氟米特、四环素等也用于本病的治疗。如果上述治疗方法均不能取得良好疗效，可以采用静脉注射免疫球蛋白及血浆置换疗法。