患儿，女，8岁，体重32kg。入院前半年左耳反复流脓，自述无明显听力下降。多次在当地医院诊断为化脓性中耳炎，经常规治疗无明显好转。一周前来我院行颞部CT检查为左耳中耳乳突炎，取病理检查考虑为“胆脂瘤”。专科情况：双侧耳廓外形正常，左耳外耳道畅，可见部分残存鼓膜、前上及后下可见大穿孔，后上可见白色“胆脂瘤样”上皮堆积，同时见肉芽组织，表面附着脓性分泌物。颞骨CT示左侧外耳道软组织影增厚，左侧上鼓室软组织密度，鼓窦入口较对侧扩大，盾板消失，部分听小骨显示不清，内耳道及面神经未见明显异常，右侧中耳及内耳未见异常。其他术前检查未见明显异常。入院诊断为左耳慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型，于入院第三日全麻下行乳突根治术。

一般情况下，鼓膜切开置管手术时间不会超过30分钟，出血很少，可作为日间手术处理，麻醉以短效静脉药物或吸入麻醉即可完成手术，可不行气管插管，保留自主呼吸即可，如手术时间较长或有腺样体肥大、呼吸道感染等情况，可选择七氟烷合并瑞芬太尼气管插管静吸复合麻醉。婴儿外耳道几乎全部由软骨构成，随着年龄的增长逐渐形成三分之一骨性结构的S形通道，麻醉必须考虑的重要问题是如何提供条件便于在有限的手术野和外耳道实施手术操作。鼓膜紧张部的神经支配较丰富，有下颌神经的耳颌支、迷走神经的耳支和舌咽神经的鼓室支，故麻醉镇痛需完善，否则可诱发咳嗽或体动反应，需注意的是手术医师往往在鼓膜置管后要检查患儿的口咽部情况，此时需要保持一定的麻醉深度以免出现喉痉挛。

中耳手术麻醉维持应慎用N₂O，这是由于N₂O的弥散率大于氮气，血气分配系数是空气的34倍，吸入患儿体内可使含气腔隙容积增大，压力增高，而停止吸入后，N₂O排出时又造成腔隙内压下降，这种变化在体积狭小的中耳鼓室危害尤其明显，可导致鼓膜移植片的移位，影响手术效果。另外，中耳内压力的波动还增加术后的呕吐发生率。如必须应用N₂O，应在放置鼓膜移植片前30分钟停止吸入N₂O，并加大氧流量促进其排出。

中耳手术操作视野狭小，为减少出血对术者的影响，术中可加大使用麻醉药量如七氟烷、瑞芬太尼等进行辅助降压。儿童不建议使用降压药降压。另外，采取头高位、术中采用低浓度肾上腺素局部收缩血管也可减少视野渗血，利于术者操作。

中耳手术重点是呼吸道感染的控制和心理交流。儿科患儿大多数有听力减弱，术前加强与患儿的沟通，可以消除患儿紧张情绪，必要时术前给予镇静剂。由于中耳手术时间较长且需要特殊体位，因此必须使用气管插管全身麻醉，术中维持使用静吸复合或TIVA均可，患儿手术一般取仰卧位，头偏向健侧，麻醉状态下动作应轻柔，不要过分牵拉颈部，以免造成寰枢关节脱位，由于头部被遮挡，而且大部分中耳手术需要显微镜下操作，所以头部及气管导管需固定好，并密切监测各项生命体征，如有条件，最好同时进行面神经监测。恶心呕吐是中耳手术后的常见并发症，主要与手术刺激前庭迷路有关，同时应用阿片类药物进行术后镇痛亦可增加恶心呕吐的发生，术后应给予止吐药，如恩丹司琼减少恶心呕吐，防止术后苏醒期误吸。

患儿清醒入室，常规监测体温36.6℃，HR 95次/分，RR 22次/分，BP 118/70mmHg，SpO₂ 99%。麻醉诱导依次缓慢静推阿托品0.25mg，丙泊酚100mg，舒芬太尼15μg，罗库溴铵20mg，面罩吸氧，手控呼吸1分钟，患儿睫毛反射消失、无体动、下颌松弛后，置入气管导管6.0mm（ID），插管深度18cm。机械通气VT 240～270ml，RR18次/分，I∶E=1∶2。维持PETCO₂ 30～36mmHg，根据PETCO₂适当调节呼吸机参数。术中麻醉维持使用静脉持续泵入罗库溴铵200～300mg/h，瑞芬太尼300～400μg/h，吸入七氟烷1%～2%，维持BP100/60mmHg左右。距离手术结束前半小时停止吸入七氟烷，手术前10分钟停止使用罗库溴铵和瑞芬太尼，追加舒芬太尼3μg。患儿于手术结束后5分钟恢复自主呼吸，吸痰后拔除气管导管。患儿术中生命体征平稳，手术时间5.5小时，麻醉时间6小时，出血20ml，术中输复方山梨醇液1000ml，万汶400ml，尿量450ml。