患儿，男，1岁10个月，体重12kg。入院前40天，家长发现患儿饮食缺乏，右侧腹部膨隆显著，稍用力触及即引起患儿哭闹，诉腹痛，遂至当地医院就诊，行腹部B超检查示右肾占位性病变，大小约11.5cm×8.7cm×10.8cm，未予特殊治疗，遂转至我院寻求进一步治疗。腹部B超示右肾母细胞瘤，瘤体陈旧性破裂，少量血腹。门诊已完成3个疗程的化疗。患儿于手术当日出现烦躁、哭闹不能安抚，腹部压痛明显。后患儿逐渐精神萎靡，昏睡，临床判断可疑肿瘤破裂，急诊行腹部B超检查示右侧肾母细胞瘤，大小约11.7cm×6.8cm×11.1cm，瘤体陈旧性破裂，较前未见缩小，血腹较前增加明显。考虑肾母细胞瘤破裂加剧，遂急诊收入院，备急诊手术挽救生命。入院体格检查：患儿昏睡，一般状态尚可，口唇、面色稍苍白，皮肤干燥，皮下脂肪正常。腹外形膨隆明显，可见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张、压痛明显，拒按，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。入院后急查相关术前检查，除外重大手术禁忌。血常规示Hb含量98g/L，余化验检查结果均大致正常。备血2U，完善术前准备，准备行手术治疗。

术前于病房行胃肠减压，入室后行麻醉诱导，静脉给予阿托品0.1mg，地塞米松5mg，芬太尼20μg，丙泊酚30mg，罗库溴铵10mg，待睫毛反射消失，托下颌无体动时，置入带囊4.0mm（ID）气管导管，插管深度12cm，听诊双肺呼吸音大致对称后固定气管导管，氧流量设为2L/min。机械通气设置VT 100ml，RR 22次/分，I∶E=1∶1.5。气道压力稍高，25cmH₂O，PETCO₂可维持在35～45mmHg范围内。术中持续监测生命体征。予静脉泵入丙泊酚8mg/（kg/h）及瑞芬太尼0.3μg/（kg/min），监测麻醉深度。后行桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺置管术，术中持续监测BP变化，指导麻醉深度控制及输血输液，以满足术中快速大量输液和抢救药物快速起效的需要。手术过程中，BP控制不满意，在切除瘤肾时，BP骤降，由78/44降至51/27mmHg，予静脉泵入多巴胺提升BP。多巴胺初始用量为4μg/（kg/min）静脉持续泵入，最大时加至8μg/（kg/min），大约于13分钟后，患儿BP回升至66/35mmHg。同时快速输血输液，待BP基本稳定后，调低多巴胺用量至4μg/（kg/min），后降至2μg/（kg/min），术中共吸引出1500ml血性腹水。手术时间共5小时，麻醉时间6小时，出血300ml，术中补充糖盐钾维持液20ml，复方乳酸山梨醇溶液1000ml，羟乙基淀粉溶液300ml。共行ABGs 5次，3次输注悬浮RBC共390ml，血浆200ml，离开手术室时复查Hb含量为6.8g/L。分3次予5% NaHCO₃溶液共40ml，pH恢复至7.29。尿量为100ml。术毕前20分钟，停止丙泊酚泵入，降低瑞芬太尼输注速度为0.1μg/（kg/h），于皮内缝合开始时停药。约10分钟后患儿自主呼吸恢复，吸痰时呛咳反射存在，但较弱，但VT始终仅为30～40ml，RR可上升到为28次/分，持续约10分钟，脱氧观察SpO2不能维持在90%以上。后充分吸氧、吸除气道及口腔内分泌物，呼吸机控制通气10分钟后，观察脱氧自主呼吸仍不能保证SpO₂维持在90%以上，查PETCO₂高达79mmHg，遂放弃拔除气管导管，建议转入PICU继续密切监护，辅助支持治疗。患儿在PICU第4天拔除气管导管，转回肿瘤病房继续治疗。病理结果为右肾恶性横纹肌肉瘤。患儿于术后24天出院，门诊继续化疗。

肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是婴幼儿及学龄期儿童恶性肿瘤当中最常见的，在新生儿出生后体检中的检出率高达1∶15000，腹部肿块是其最常见的病征，约1/3患儿有镜下血尿，10%～15%有肉眼血尿，约30%～60%有高BP，此外偶见腹痛及低热。肾母细胞瘤生长迅速，可局部浸润至周围淋巴结、肾静脉、腔静脉，甚至血源性转移至其他脏器，肺是肾母细胞瘤最好发的转移部位。横纹肌肉瘤为中胚层恶性肿瘤，胚胎型约占70%，可发生在全身任何一个部位，以头颈部多见。儿童多以胚胎型和腺泡型多见，本病恶性程度高，常有血行转移。以手术、化疗和放疗结合的综合治疗为主，但预后极差。本次两个病例所反映的肾脏肿瘤病理分型不同，恶性度不同，临床表现，治疗效果更是相差很大。病例一的患儿手术时间短，损伤相对较小，术后恢复快，预后良好；而病例二的患儿，手术时间长，损伤大，术后恢复慢，预后不良。所以，病理分型对于术中麻醉管理和麻醉监护手段的选择是有提示作用的。

肿瘤科手术通常为限期手术，术前应完善相关检查，除外手术禁忌。在术前访视时应关注患儿的一般情况，是否存在发热、贫血貌；体格检查时关注BP、HR、呼吸音以排除并发症；关注生化及影像学检查，评估患儿麻醉风险程度，以及根据肿瘤与周围组织、器官（主要看与下腔静脉、腹主动脉和肾动脉）的毗邻关系，评估手术难易程度和时间，做好麻醉准备。术前对BP过高的患儿应适当降压，有电解质紊乱者予以纠正，由于为限期手术，故术前准备不能过分要求而失去手术时机。病例二的患儿病情危急，尽管一般情况差，手术难度大，但仍需实施手术麻醉，术中BP骤然变化，麻醉管理的难度增加是必然的。

肾母细胞瘤切除术首选的麻醉方法是插管全身麻醉，并且应在麻醉诱导后放置有创动脉BP及中心静脉导管，密切监测动脉BP及CVP的变化。对于右侧的肾母细胞瘤应考虑到下腔静脉受压以及术中操作可能导致的回心血量骤减，因此应在术前开放上肢较粗的静脉通路或颈内静脉以确保容量的快速补充。对于肾静脉、腔静脉已有瘤栓的患儿，麻醉诱导和维持阶段要确保过程平稳，防止患儿的过度哭闹，引起瘤栓的脱落，术中更要密切监测，一旦瘤栓脱落最易发生肺栓塞，引起呼吸循环衰竭，甚至心搏骤停，因此在瘤栓存在较多且较大，高度怀疑术中可能发生瘤栓脱落的患儿，有时需在手术开始前备体外循环，一旦术中发生紧急情况，则采取紧急体外循环下肺动脉取栓。

病例一患儿术前准备完善，积极控制并发症，故整个麻醉过程基本平稳，术后苏醒迅速，安返病房。病例二患儿受病情进展迅速所限，必须在没有完善术前准备的情况下急诊手术挽救生命，故两例肾脏肿瘤手术麻醉风险截然不同。病例二术中出现了BP的变化，分析原因和改进的方法如下：首先，在术前已明确瘤体发生破裂的情况下，尽管术前Hb含量为98g/L，但应考虑是否为补液不足所造成的假象，应该在紧急麻醉的同时开始进行输血及补液治疗，稳定循环血量，避免在开腹时大量的腹腔内陈旧性血液被吸出时，导致BP的骤降。对于病例二的这种紧急手术的患儿，手术开始前多巴胺等升压药的准备是必不可少的，因为尽管采取了紧急的输血和补液措施，但由于时间以及病情的限制，术中BP的波动有时仍是难以避免的，升压药的应用和积极的补血补液配合，可使术中的循环保持稳定。