患儿，男，8个月，6.5kg。以咳嗽和喘息反复1个月，外院检查发现肺动脉吊带入院。入院查体患儿体温36℃，RR 24次/分，SpO₂ 97%，P 150次/分，BP 85/42mmHg。一般状态尚可，口唇未见发绀，眼睑未见水肿。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区稍隆起，胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音2/6级。既往反复呼吸道感染史。心脏CT示：肺动脉吊带，彩超提示：肺动脉吊带，房间隔回声脱失6.0mm和3.0mm两处。CT回报肺动脉主干14.1mm，右肺动脉7.1mm，左肺动脉7.5mm，左主气管中段受压变窄。电子气管镜检查结果：气管下段环形狭窄。诊断为肺动脉吊带、先天性气管狭窄、先天性心脏病、ASD、上呼吸道感染。入院后第五天在全麻下行低温体外房间隔修补术、左肺动脉移植术。

静脉诱导予芬太尼10μg、维库溴铵1mg、丙泊酚20mg，插入4.0mm（ID）气管导管。听诊双肺呼吸音基本对称，设定呼吸机通气条件：峰压在22cmH₂O，RR为26次/分。右桡动脉及颈内静脉置管后监测有创动脉压和CVP，患儿平卧位，正中开胸，术中间断给予芬太尼10μg、维库溴铵1mg、咪唑安定1mg维持麻醉。术中见左肺动脉起自右肺动脉向后下绕行气管后进入肺门，修补ASD，将左肺动脉在右肺动脉起源处离断，将它转移到气管前并与主肺动脉做端侧吻合，升主动脉开放后给予多巴胺强心治疗，手术顺利。带管回CICU。

血管环是主动脉弓及其分支的先天性发育异常，可环绕气管和食管造成压迫并产生一系列相应症状。1948年Edwards提出双主动脉弓模型假设，随后被多名学者加以完善。肺动脉吊带（pulmonary artery sling，PAS）亦是一种罕见的先天性心血管畸形，又名迷走左肺动脉，是左肺动脉异常起源于右肺动脉的后方，呈半环形跨过右主支气管向左穿行于食管前和气管后到达左肺门，常合并气管下段、右主支气管和食管不同程度的压迫。此外，动脉导管或韧带向左后方与降主动脉相连，此结构和异常的左肺动脉一起形成的血管环可压迫左主支气管。“PAS”这一名称在1958年由Contro创造，以此与“血管环”相区别。以后Berdon提出了“环-吊带综合征”这一名词，来强调PAS经常和完全性血管环畸形同时存在。此畸形有50%的患儿还合并有其他先天性心脏病，如ASD、PDA、VSD；另有报道，患儿合并肛门闭锁、先天性巨结肠、胆道闭锁等其他器官畸形。临床上，气道不全梗阻引起的通气障碍是本病患儿最突出的表现，气管内分泌物的滞留可引起肺不张和肺炎，阵发性呼吸困难和反复肺部感染是患儿就诊的最常见原因。如无外科治疗，本病病死率达90%。

术前必须保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，同时纠正低氧血症、高碳酸血症及酸中毒、电解质紊乱。术中麻醉管理与手术方法密切相关，双主动脉弓选择左后外侧切口，PAS病例不伴气管狭窄可经左胸切口，否则必须做胸骨正中切口。双主动脉弓病例常离断较小的一侧主动脉弓，离断前先予阻断，并检测上、下肢的SpO₂和BP，通常麻醉诱导时准备右上肢和任一下肢的动脉直接测压，当确定上下肢有创测压数值没有变化时，才能予以离断。一般来说位于前位的左主动脉弓发育较小，因此手术多选择左后外侧切口。在阻断左主动脉弓后麻醉医师要仔细检查两侧颈动脉及桡动脉搏动，保证这些血管的血流正常，BP、SpO₂亦正常，才可将血管环离断。

此类血管畸形最大的危害在于压迫气管，引起气管狭窄。术前必须经气管镜检查证实，并明确狭窄的程度和范围。如果管径为2.8mm的气管镜不能经过狭窄的主气管段，这类患儿会给麻醉管理和术后脱离呼吸机带来困难。气管狭窄的患儿根据其狭窄段长短分为：①短段狭窄：适应于完全性气管环病变段少于8环的病例；②长段狭窄：适应于完全性气管环范围在6～18环的病例。本组的两例血管畸形引起了相应的部分气管受压，患儿不存在完全性气管环改变，无需进行气管重建手术。

随着便携式超声仪的普及和应用，我院麻醉科在应用超声技术辅助血管穿刺置管工作中做了一些研究。小儿桡动脉穿刺置管术是外科手术中常用的连续监测动脉BP的方法。传统的触摸桡动脉穿刺法，因小儿桡动脉管腔细，穿刺置管难度大。首次穿刺置管失败可并发穿刺部位血肿、动脉痉挛，造成再次穿刺置管困难。应用超声技术大大提高了一次成功穿刺率。众多学者的不断研究表明，超声引导下实施桡动脉穿刺在技术上有优势。Stephen的对照研究表明，与传统方法相比超声引导下桡动脉穿刺更容易成功，所需穿刺时间更短。Shiloh等人回顾分析了334例超声下桡动脉穿刺置管，发现高频超声引导可以提高一次穿刺成功率。我院近年开始应用便携式超声仪辅助桡动脉置管，在一组60例择期手术患儿，随机分为超声定位组（B组）和对照组（C组）各30例。B组采用便携式二维超声显像仪micromaxx（sonosite，美国）频率为13～6MHz的SLA宽频线阵探头，用记号笔标记桡动脉在桡骨茎突旁皮肤上的投影，选择穿刺点和穿刺方向。结果显示超声组一次穿刺成功率，穿刺时间，并发症发生率等都优于对照组。

1岁以内小儿由于头大颈短，颈部解剖标志不明显，且动脉搏动比较分散，故我院过去主要是依靠锁骨上切迹这个骨性标志定位进行穿刺，虽然穿刺成功率较其他解剖标志稍高，但由于穿刺位置比较低，颈内静脉与颈内动脉位置不明确，导致误穿动脉的发生率升高达25%。近年来超声定位和实时引导行深部静脉穿刺置管技术被认为可以提高穿刺成功率和降低穿刺损伤并发症，已成为我院的常规技术。采用便携式二维超声显像仪，将探头涂上耦合剂后轻柔地横放在锁骨切迹上0.5～1.0cm颈动脉搏动点及外侧，显示屏上可见相邻的两个无回声的圆形、椭圆形黑洞，此为颈内动脉和颈内静脉截面像。调成彩色后动脉内可见红色血流和搏动，并且不易被探头压扁，而静脉内可见蓝色血流，容易被探头压扁，以此辨别颈内动脉、颈内静脉以及相互的位置关系，用记号笔在皮肤上标志颈内静脉在皮肤上的投影。常规消毒铺巾，在颈内静脉定位标记线上，右手持穿刺针与冠状面成30°～45°，针尖指向颈内静脉定位标志线，边进针边回吸，抽到暗红色回血时停止进针，将导丝置入后退针，置入静脉导管并固定。颈内动静脉常常位置发生变异，颈内动静脉相互位置较远时，按照传统的盲穿法很难穿到颈内静脉，反之相互位置较近时，颈内静脉会处在颈内动脉垂直上方附近而完全重叠，盲穿易误穿动脉，这些血管位置关系，使用超声预定位的方法将在操作前发现这些变异，以避免发生并发症和穿刺失败。在应用超声定位要注意以下两点：①为了使超声影像更加清晰，超声的探头要均匀涂抹耦合剂，尽量确保穿刺点皮肤与超声探头的耦合表面之间没有空气；②超声影像定位时探头时刻要保持与地面垂直，以保证超声图像定位的准确性，要注意超声影像定位后不能再改变患儿的体位，以免因为体位的改变而引起颈内静脉位置的移动。