患儿，男，年龄9岁，体重32.5kg，慢性起病，主因“确诊结核性胸膜炎5个月，发现胸膜肥厚1个月”入院。入院查体两侧胸廓对称，双侧呼吸动度基本一致，右肺叩诊清音，左肺叩诊略实，听诊右肺呼吸音正常，左肺呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。辅助检查胸部CT提示左侧肺部间实质浸润，胸膜肥厚粘连。其余化验检查未见明显异常。患儿诊断左肺结核性胸膜肥厚，无手术及麻醉相关禁忌，拟择期行手术治疗。

入院后第二天在气管插管全身麻醉下行胸膜剥脱术。患儿入室体温36.3℃，BP 120/75mmHg，HR 90次/分，RR 20次/分，脉搏SpO₂ 97%。麻醉前予地塞米松5mg，阿托品0.2mg静脉推入，麻醉诱导给予舒芬太尼10μg，丙泊酚70mg，罗库溴铵15mg，面罩通气，加压给氧，患儿意识消失肌松效果满意后经直接喉镜置入6.0mm（ID）的气管导管。呼吸机参数设置为容量控制通气模式，VT 300ml，RR 18次/分，I∶E=1∶2，PET CO₂监测显示为35mmHg，此时BP 112/70mmHg，HR92次/分。行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压及静脉穿刺置管。插管后麻醉维持给予持续静脉泵入瑞芬太尼0.3μg/（kg/min）复合丙泊酚300mg/h。术中患儿BP波动在93～120/55～88mmHg，HR基本维持在100次/分左右。

麻醉诱导后患儿取右侧卧位，常规备皮铺无菌手术单，于7肋间后外侧切开皮肤，向胸内逐层分离，开胸后见胸腔粘连严重。脏、壁层胸膜纤维板形成一囊腔，局部厚4～9mm，胸腔内有20ml黏稠脓苔及干酪样物，吸净脓液，清理脓苔。小心剥离增厚的纤维板，游离分开与胸壁粘连的肺叶，使肺叶全部复张，修补肺叶漏气处，充分止血，生理盐水胸腔冲洗，无漏气，无渗出，剩余上肺膨胀良好，放置胸腔引流管，关胸。手术顺利，术中出血约30ml，术中输液给予晶体液300ml，胶体液200ml，手术时间80分钟。术中患儿生命体征平稳，术后患儿清醒，拔除气管导管，安返病房。术后予抗炎止血对症治疗，于第6天拔除胸引管，复查胸片，化验血常规未见明显异常，术后7天治愈出院。

脓胸是小儿肺部感染引起的严重疾病，胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，可形成脓胸。也可以因为结核杆菌感染而积脓即结核性脓胸。按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。

结核杆菌经淋巴或血液循环引起感染，肺内结核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂将结核杆菌直接带入胸腔，气体也会进入胸腔，而形成脓气胸，甚至支气管胸膜瘘，临床上经常因为诊断、治疗延迟较久而形成慢性脓胸。纤维板厚而坚硬，并常有钙化。纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形呈截面三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱可以凸向健侧。X线表现与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质。胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干酪样物质，确诊应该在脓液中查到结核杆菌，体层摄影可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度，CT检查更能了解脓腔及病变的细微改变。

结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢，以乏力、低热为主要症状，其次盗汗、胸闷、干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显。如果积脓较多也可以出现气急、呼吸困难等症状。当发生支气管胸膜瘘时，会有刺激性咳嗽，咳脓痰也与体位有关。健侧卧位时咳嗽及脓痰增加。如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重。合并感染后，高热、WBC增多，症状同急性脓胸相似。

脓胸的治疗既往多采用抗炎、多次胸腔穿刺或胸腔闭式引流排脓。手术治疗可以采用胸腔廓清加纤维素或纤维板剥脱术治疗。急性脓胸也可使用胸腔镜清除脓苔及坏死组织。术后从胸腔镜切口放置闭式引流管。部分胸腔镜手术因剥离困难或出血难以控制需要中转开胸手术。

结核性脓胸的治疗主要是先期进行抗结核治疗，联合应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇中的三种药。手术应抗结核治疗3个月以上，结核得到控制，病变稳定后再行手术。结核性脓胸的手术主要为胸廓成形术和胸膜全肺切除术，只有在肺内没有病变且没有支气管内膜结核引起的支气管狭窄的情况下才可采用胸膜纤维板剥脱术，否则肺不能膨胀，脓腔不能消灭，或肺膨胀后肺内病变恶化形成空洞，造成手术失败。

术前评估的目的在于确定患儿耐受手术麻醉的能力，为麻醉方案的制定提供依据。患儿一般均有上呼吸道感染或肺炎史，有发热、刺激性咳嗽、咳痰、呼吸短促、呼吸困难的病史，查体有的患儿有杵状指及发绀，听诊可以有异常呼吸音。肺功能是必要的检查，肺活量/V_T≥3有利于术后有效咳痰，若肺活量低于估计值的50%，会增加胸部手术后发生并发症的风险。必要时采用支气管扩张剂治疗，患儿肺功能会有改善。循环系统需要评估患儿心功能，检查ECG、超声心动图以明确是否有先天性心脏病以及传导障碍等。要检查凝血功能，贫血的患儿HCT＜25%应于术前备血。结核性脓胸需要规律完整有效的抗结核治疗疗程，术前化验检查评估疗效。

良好的术前准备既可以保证患儿接受手术的最佳时机，又利于术中麻醉管理与减少术后并发症。脓胸患儿多有体质减弱、贫血和低蛋白血症，同时其呼吸受限，通气功能下降，因此麻醉风险大。此类患儿临床上可见呼吸急促、困难，面部潮红，应给予充分的支持疗法，加强营养，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。

麻醉方法采用气管插管全身麻醉，入室后监测患儿体征，开放静脉通路，面罩吸氧，麻醉诱导可采用快速诱导。脓胸患儿可见支气管瘘，胸膜纤维板剥脱术中患儿侧卧位，病变侧位于上方，优先考虑双腔支气管插管，术中单肺通气患侧肺萎陷，有利于配合手术、调整呼吸并起到完善的肺隔离作用，避免脓液及污染物通过瘘口流至支气管内及对侧肺内，插管后确定导管位置并固定。围术期常规监测BP、ECG、SpO₂、P_ETCO₂无创监测，病情危重者要进行有创血流动力学监测，行有创动脉置管和（或）中心静脉置管。

麻醉维持可采用静吸复合麻醉或者TIVA。应尽量选择对呼吸循环影响小的药物，严格控制药量及速度。根据血流动力学指标调整麻醉药用量维持适当的麻醉深度，保证患儿生命体征平稳。术中避免使用N₂O，因为N2 O的使用意味着吸入氧浓度的降低，同时也会抑制缺氧性肺血管收缩，也可能产生肺动脉高压。

患儿体位一般呈侧卧位。头部放置头圈，避免眼睛、耳朵受压。四肢置于适当位置防止压迫相关神经，检查输液管、导尿管位置。体位变动时可造成气管导管移位、改变通气血流比，再次确认气管导管位置、肺隔离情况和患儿的氧合情况，如有变动及时调整。

围手术期必须加强呼吸管理，术中要充分供氧，随时注意呼吸道阻力的变化，及时调整呼吸参数。术前健肺处于过度通气的代偿期，因此患肺病灶清除前，切忌过度通气致压力过高造成气压伤。患侧肺通常伴有限制性通气功能障碍，维持每分钟通气量正常即可。对脓气胸、疑有支气管胸膜瘘的患儿，开胸前应放置闭式引流装置，防止诱导时患侧张力性气胸及纵隔摆动。病灶清除后，缓慢膨胀患侧肺，防止复张性肺水肿的发生。及时清除呼吸道分泌物，保证患儿通气功能正常，预防感染。

围术期还要注意监测患儿循环系统的稳定，防止剥离过程中发生大出血。调整补液，避免容量过度，因围术期有肺水肿的危险。补液量按失血量给予晶体3倍或胶体等量补充，如失血量多时考虑输血治疗。对限制容量的患儿可根据需要使用单次小剂量血管收缩药（α受体激动剂），必须注意给药后的HR变化，防止心动过缓。

本例患儿营养状况良好，术前准备充分，术中未见大量失血，麻醉管理得当，围术期患儿反应良好，术毕未见肺水肿、气管痉挛、喉痉挛等呼吸道并发症。术后恢复良好，痊愈出院。