患者，男，16岁，汉族人。主诉：间断性腹痛1个月余。

入院情况：患者缘于1个月前无明显诱因出现中上腹疼痛，以隐痛、胀痛为主，呈阵发性发作，疼痛难忍，偶有剧烈腹痛伴恶心、呕吐。发作间期无明显腹部症状。大便次数增多，每日3～5次，不成形，自述呕吐物及粪便多为“墨绿色”。无畏寒、发热、盗汗，无咳嗽、咳痰。曾就诊于当地医院，诊断不明，经治疗无好转，遂就诊于我院。患者发病以来食欲食量、精神状态、体力情况均较差，体重下降10kg，小便无异常。患者既往体健，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史。家族史及个人史：无特殊。入院查体：T 36.7℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 120/84mmHg。一般状况良好，体型瘦长，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，心肺无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下压之有轻微不适，无明显压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音可疑（+）。肠鸣音未见异常，4次/分。入院后化验肝肾功能：总胆红素17.7μmol/L，结合胆红素8.6μmol/L，白蛋白45g/L，丙氨酸转氨酶29U/L，碱性磷酸酶60U/L，天冬氨酸转氨酶26U/L，肌酐100μmol/L，尿素4.8mmol/L。血常规：白细胞22.79×10⁹/L，中性粒细胞9.9%；血小板303×10⁹/L，血红蛋白170g/L。尿常规正常。粪常规：潜血阴性，虫卵阴性，红细胞、白细胞阴性。血糖类抗原CA19-97.08U/ml，癌胚抗原0.83μg/L。

初步诊断：消化性溃疡可能性大，青少年患者的腹痛，特别是上腹痛的病因中，消化性溃疡占相当大的比例，虽然患者发病时间较短，并没有出现像教科书上所描述典型的反复出现的周期性、季节性中上腹痛，但是消化性溃疡在我国普通人群中的发病比例大约在17%～20%，而且无论患者有无典型的消化性溃疡症状，发病比例都稳定在20%左右，因此无典型症状不能排除消化性溃疡的可能。但是根据患者的就诊记录，曾在外院接受过口服质子泵抑制剂（PPI）的治疗，症状无明显缓解；不过因为就诊记录不够详细，口服PPI的疗程并不清楚，因此消化性溃疡未得到正规治疗，导致腹痛的可能性依然存在。其余可能的诊断包括：①胆系疾病：部分胆囊结石、胆总管结石患者可出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，但患者在病程中从未出现过黄疸、发热等症状，胆系疾病可能性较小。②功能性胃肠病（FD，IBS）：部分功能性胃肠病患者在发病时，症状如腹痛等可十分严重，但极少出现体重下降等后果，因此该诊断留到最后考虑。

鉴别诊断：该患者的主要症状是间断性发作的中上腹痛，而并非急性腹痛，因此腹腔器官的急性炎症（急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎）、腹膜炎症（急性腹膜炎、自发性腹膜炎）、空腔器官的破裂（肠扭转、肝破裂、脾破裂）、血管性疾病（缺血性肠病、主动脉瘤）及肠梗阻等急性疾病的可能性基本可以排除；而患者又是年轻男性，无心肺方面疾病病史及症状，由于胸腔疾病（大叶性肺炎、心肌梗死、肺梗死、急性胸膜炎等）导致的腹部牵涉痛可能极小。

因此患者目前拟诊“慢性间断性上腹痛原因待查”，要考虑的诊断包括消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胆道蛔虫症、功能性胃肠病、消化道肿瘤等，为了诊断或排除这些疾病，必要的检查包括血尿便常规、肝肾功能、肿瘤标志物；腹部B超或CT、上消化道内镜。在这一阶段，可试验性给予患者标准剂量质子泵抑制剂（PPI）（奥美拉唑20mg，1次/日）口服并适当增强营养支持，其他治疗待检查结果回报后再决定。

辅助检查：心电图提示窦性心律。胸片正常。腹部B超提示少量腹水，肝胆胰脾肾均未见异常；上腹部CT提示少量腹水，胃窦部改变（图1），建议胃镜检查排除胃癌。胃镜提示：糜烂性胃炎（轻度），十二指肠降部多发浅溃疡，因胃部糜烂炎症轻微，未取活检。患者家属至当地医院复印病历后，我们知道患者曾接受过标准的抗Hp治疗（奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林）两周。患者在此次入院服用PPI一周后腹痛无明显改善，仍间断发作。

图1 上腹部增强CT提示少量腹水，胃窦部改变

患者的入院检查发现多项异常，诊断变得比较复杂。首先，胃镜提示十二指肠降部多发浅溃疡，这与当初考虑的第一诊断符合，但是十二指肠降部多发浅表溃疡能否解释患者在根除Hp治疗，并服用标准剂量的PPI一周后仍有反复发作的明显腹痛？其次，上腹部CT还发现胃窦部改变，但是胃镜检查时没有发现胃腔内有占位性病变，那是否说明可能存在向浆膜层外生长的肿瘤？最后，腹部B超和上腹部CT均发现有少量腹水，消化性溃疡在病程中一般不会出现腹水，那么腹水的病因是什么？患者极年轻，首先考虑结核的可能，而胃癌等消化道恶性肿瘤转移到腹腔出现腹水的可能性虽有，但是自身免疫性疾病导致的浆膜腔积液也不能排除。最后，白细胞总数明显升高，但患者无畏寒、发热等感染迹象，那白细胞明显升高的原因是什么？目前患者的诊断变成腹痛原因待查？腹水原因待查？胃窦部增厚原因待查？

为了排除腔外生长型胃癌，患者接受了超声内镜（EUS）检查，EUS提示胃窦胃黏膜均匀增厚，但未发现胃窦有向腔外生长的肿瘤。结肠镜检查提示：回肠末端炎症、溃疡，升结肠息肉，病理：（回盲部、回肠末端、升结肠、降结肠）黏膜慢性炎伴糜烂，少～中量嗜酸性粒细胞浸润。免疫组织化学：（回肠黏膜）慢性炎伴糜烂及淋巴组织反应性增生；未发现结肠癌迹象。为明确腹水性质，诊断性腹穿是最佳的诊断手段；但由于腹水量少，在超声定位下进行的多次腹穿均未成功。化验红细胞沉降率、C反应蛋白、肝炎标志物、抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、抗线粒体抗体、抗核糖体抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗ds-DNA、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体均为阴性。查胸部CT未发现肺部有结核病变、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验也为阴性。

患者仍在继续服用PPI，但对腹痛发作频率和程度无明显改善。目前暂时没有一个疾病可以同时解释上述腹痛、腹水和胃窦部增厚的原因，诊断似乎遇到了瓶颈。

我们再次对患者入院前后所有的化验、检查结果进行详细的复习，从入院的血常规化验单中发现了疑点：血常规中白细胞总数为22.79×10⁹/L，但是中性粒细胞的比例只占到9.9%，而嗜酸性粒细胞的比例高达72.5%，绝对值16.52×10⁹/L；为排除实验室误差，再次复查血常规：白细胞总数23.6×10⁹/L，中性粒细胞10.9%，而嗜酸性粒细胞为74.2%。一般情况下，正常人嗜酸性粒细胞为白细胞总数的0～7%，该患者的嗜酸性粒细胞明显升高，可能的原因包括：①过敏性疾病：如支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏时可出现血中嗜酸性粒细胞增多。寄生虫感染可使体内肥大细胞脱颗粒而释放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。②传染病：猩红热时嗜酸性粒细胞增多，这可能因该病的病原菌（乙型溶血性链球菌）产生的酶可激活补体成分，继而引起嗜酸性粒细胞增多。③慢性粒细胞性白血病：此时嗜酸性粒细胞常可＞10%以上，并可见有幼稚型。某些淋巴系统恶性肿瘤，也可出现嗜酸性粒细胞增多。④嗜酸性粒细胞性胃肠炎：与上述疾病均无关的特发性疾病，以嗜酸性粒细胞在胃肠壁浸润，释放细胞毒性球蛋白损伤组织为特征，可发生于各年龄段。

随后我们化验食物过敏源未发现明显异常；追问患者本人无寄生虫接触史、无疫区居住史、从未发作过哮喘及类似呼吸道疾病；患者无发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑等猩红热症状；复查便常规找寄生虫卵未发现异常。骨髓穿刺+细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系占70.5%，其中嗜酸性粒细胞比值明显偏高，约24.5%，杆状核嗜酸性粒细胞6.5%，分叶核嗜酸粒细胞11%，未发现白血病或淋巴瘤迹象。再次复查胃镜，并在胃窦部及十二指肠外观基本正常处共取12处标本，病理回报：中～大量嗜酸性粒细胞浸润，累及黏膜和黏膜下层（见图2）。

图2 胃黏膜活检提示中至大量嗜酸性粒细胞浸润

结合患者此前结肠镜活检结果提示少至中量嗜酸性粒细胞浸润，并排除血液系统肿瘤、寄生虫感染、传染病等可能，诊断为嗜酸性粒细胞性胃肠炎。经验性给予小剂量激素口服（泼尼松片30mg，每日1次，每周减量5mg直至完全停药），并予保护胃黏膜等对症治疗，患者腹痛症状明显减轻，服药3天后复查血常规示白细胞11.17×10⁹/L，中性粒细胞42.9%，嗜酸性粒细胞18.8%；血小板313×10⁹/L，血红蛋白139g/L。患者一周后出院，出院时复查血常规示白细胞6.57×10⁹/L，中性粒细胞57.7%，嗜酸性粒细胞8.4%。腹痛已基本完全消失。1个月后复查腹部CT，胃窦部未见明显异常，腹水已完全消失；随诊至今无复发。

最终诊断：嗜酸性粒细胞性胃肠炎。

文献复习：嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种临床上较为少见的疾病，于1937年首次被报道，以嗜酸性粒细胞在胃肠壁某一层或全层浸润，释放细胞毒性球蛋白损伤组织为特征，可发生于各年龄段，其具体病因及确切发病机制尚不清楚，推测可能与胃肠道黏膜高敏反应、免疫功能障碍有关。嗜酸性粒细胞可浸润食管至直肠各段，其中以胃和小肠受累最为常见。该病临床表现多样，可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠梗阻等，缺乏特异性，有时可被误诊为急性胃肠炎、溃疡性结肠炎等。该患者在发病早期时的表现无任何特殊性，因此容易与其他消化道疾病相混淆。但是，有几点值得我们反思：首先，患者的血常规有明显异常，但是由于患者无感染迹象，临床医师并未深入分析化验单上的具体每项指标，如果入院当时就发现明显异常升高的嗜酸性粒细胞，诊断就可以少走弯路。其次，要时刻注意，当前发现的疾病能否解释患者的病情？如本例患者的十二指肠降段溃疡虽可解释腹痛，当无法解释为何患者会出现胃窦黏膜增厚及腹水。

根据嗜酸性粒细胞的浸润深度，Klein NC等将本病分为3型：①黏膜病变型：此型临床上最常见，主要表现为胃肠黏膜充血水肿、糜烂、嗜酸性粒细胞浸润，以腹痛、恶心、呕吐、腹泻、体重减轻为特点，可伴有贫血及蛋白丢失性肠病、湿疹、鼻炎等；②肌层病变型：此型较少见，常累及胃窦，致幽门梗阻，偶可致胆道、胰管梗阻；③浆膜病变型：最少见，发生率低于10%，浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，引起腹膜炎、腹水，腹水中嗜酸性粒细胞可高达95%。此外，还可有黏膜浆膜混合型、全层型等混合类型。该患者从临床症状和腹部影像学综合判断，考虑混合型可能更大。需要注意的是，在明确诊断嗜酸性粒细胞性胃肠炎前，必须排除过敏反应、肠道淋巴瘤、寄生虫感染、白血病等可能引起嗜酸性粒细胞增多的疾病。另外，一旦怀疑嗜酸性粒细胞性胃肠炎，在胃镜或结肠镜检查活检时，应多处活检，因为嗜酸性粒细胞浸润黏膜常呈散在分布。本例患者以间断性上腹痛，伴恶心、呕吐、大便次数增多、体重减轻为主要临床表现，血常规及骨髓象均提示嗜酸性粒细胞明显增多，胃窦、十二指肠、回盲部、回肠末端、升结肠、降结肠等多处活检均可见嗜酸性粒细胞浸润，免疫组织化学也提示回肠黏膜淋巴组织反应性增生。综合判断，本例患者诊断符合上述标准，提示为嗜酸性粒细胞性胃肠炎。

在治疗方面，患者服用泼尼松片后腹痛症状明显好转，复查血常规也提示嗜酸性粒细胞明显降低，出院后继续激素治疗，随访至今无复发。目前已知激素是治疗本病最有效的药物，但停药后有一定的复发率，部分患者可出现不良反应。当激素治疗效果不佳时，可加用免疫抑制剂。色甘酸钠和酮替芬能改善症状、降低嗜酸性粒细胞，可作为激素治疗的替代药物。部分患者伴有肠穿孔或肠梗阻时，若内科保守治疗无效，需采取手术治疗，术后仍需激素维持治疗一段时间。总体而言，本病预后良好，少数患者可反复发作，但极少恶变。总之，对于腹痛伴外周血嗜酸性粒细胞增多的患者，应高度怀疑嗜酸性粒细胞胃肠炎的可能，同时结合临床资料、内镜检查以及病理检查，明确诊断并予以及时有效的治疗。