患者，男，18岁，学生，壮族人，门诊患者。主诉：腹泻3个月余。

入院情况：患者缘于3个月前出现腹泻，为黄色稀水样便，每日4～8次，时伴白色黏液，无脓血，便前偶有腹痛，便后缓解，影响夜间睡眠，无里急后重感，无发热、恶心、呕吐、盗汗、皮疹、关节痛及咳嗽、咳痰等，多次外院考虑为“肠炎”，予诺氟沙星（氟哌酸）等多种抗生素及双八面体蒙脱石（思密达）口服治疗，症状反复。半月前开始出现脓血便来诊。患者发病以来精神、食欲、睡眠均较差，体重下降5kg，小便无异常。既往史：患者既往体健，否认结核病史，否认有特殊食物、药物过敏史。个人史及家族史：无特殊。查体：T 36.7℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 110/72mmHg。皮肤稍苍白，体型瘦长，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染。浅表淋巴结未及肿大。心肺无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无明显压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音（－），肠鸣音活跃。

初步诊断：腹泻原因待查（炎症性肠病?）。患者为年轻男性，发病后曾经反复使用抗菌药物治疗效果不佳，且后期出现脓血便，伴体重下降，患者病程达3个月，而且抗菌药物治疗无效，普通细菌感染所致的感染性肠病可能性不大，首先考虑炎症性肠病。可能的诊断：①溃疡性结肠炎：患者慢性腹泻、脓血便、好发于青壮年与该病相符。②克罗恩病：也以黏液脓血便为首发症状，临床上常见瘘管、肛周病变及腹部包块，多有贫血、发热等全身症状，患者病程特点与该病特点存在较多不符合之处，可能性不大。

引起慢性腹泻的病因包括肠道疾病与肠外疾病。肠外疾病如艾滋病、甲亢、慢性胰腺炎、胰腺癌等也常有慢性腹泻症状，但以上多为糊状便或水样便，较少出现黏液脓血便，目前暂不考虑。病初表现为急性腹泻，首先需要考虑的是感染因素，如侵袭性大肠杆菌、痢疾杆菌、血吸虫、阿米巴感染（痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、阿米巴、血吸虫感染）均以腹泻、脓血便为主要表现，其他少见的有空肠弯曲菌、沙门菌、致病性大肠杆菌（沙门菌、致病性大肠杆菌、空肠弯曲菌）等细菌感染及寄生虫、真菌感染。而一般常见的病毒感染很少引起慢性腹泻。另外还要注意是否为特殊细菌感染，如肠结核，但患者无肠外结核病史，而且无明显腹痛、腹部包块及典型结核中毒症状，不支持肠结核诊断。其他可能引起慢性腹泻的肠道疾病包括炎症性肠病、肠道肿瘤、感染性腹泻、肠易激综合征等，由于该患者为年轻男性，而且发病后全身状况相对较好、未出现恶病质，目前不考虑恶性肿瘤等诊断；患者有脓血便，体重下降，不考虑功能性疾病（如肠易激综合征）的可能性。因此患者目前拟诊“腹泻原因待查”，要考虑的诊断主要是炎症性肠病，但是特殊病原体感染引起的腹泻不能除外，因反复使用抗菌药物后继发的假膜性肠炎也需要排除。为了诊断或排除这些疾病，必要的检查包括血尿粪便常规、粪便细菌培养、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部B超、结肠镜。在这一阶段，可给予患者双八面体蒙脱石止泻及调节肠道菌群治疗，其他治疗待检查结果回报后再决定。

完善相关检查：血常规：白细胞9.3×10⁹/L，中性粒细胞56.3%，血小板280×10⁹/L，血红蛋白110g/L。尿常规正常。大便常规：潜血（+），黏液（+），红细胞少许，白细胞（+），脓球（+），大便细菌培养（－）。肝肾功能未见异常。血糖类抗原CA19-9、癌胚抗原未见异常。腹部B超：未见异常。结肠镜：结肠黏膜未见异常。

根据以上资料，特别是结肠镜检未见异常，将炎症性肠病、假膜性肠炎、结肠肿瘤等疾病全部排除了，也未发现肠外疾病引起腹泻的证据。至此诊断遇到困难，问题又回到了原点，腹泻原因是什么?再次认真复习患者的检验资料，发现患者多次血常规中虽然白细胞总数正常，但嗜酸性细胞都有异常，本次所查嗜酸性粒细胞11.44%，绝对值1.06×10⁹/L，据此怀疑患者可能是寄生虫感染。追问病史，患者自诉在发病前有进食生冷海鲜的诱因。这更加将疾病的诊断引向寄生虫感染的可能。

虽然患者在外院已经进行过寄生虫相关检查，考虑到此类疾病因送检粪便样本不合格常有假阴性报告，于是嘱患者当天早晨30分钟内送新鲜粪便找寄生虫卵检查。结果是粪便找到人芽囊原虫（+++），其他寄生虫卵（－）。

根据患者病史、血液中嗜酸性粒细胞增多及粪便找到人芽囊原虫、肠镜等检查未见异常，因此可以排除其他肠外或肠道疾病所引起的腹泻，诊断为人芽囊原虫病。治疗上给予口服甲硝唑0.8g/d，4次/天，疗程10天，同时继续使用肠道菌群调节剂。治疗10天后患者腹泻症状消失，粪便成形，无黏液脓血便，复查大便常规及潜血（－），复查大便找人芽囊原虫（－）。治疗3周后大便检查仍阴性，3个月后再次随访无复发，血红蛋白恢复正常。

最终诊断：人芽囊原虫病。

文献复习：人芽囊原虫病是由人芽囊原虫寄生于高等灵长类和人类肠道内所引起的一种人兽共患寄生虫病。人芽囊原虫1849年首次被发现，曾被误认为是人和灵长类动物肠道中的一种无害酵母菌，直至20世纪80年代末才被命名为人芽囊原虫并开始了对该原虫流行病学及其致病性的研究。至今其具体的致病机制尚不清楚，有研究认为，人芽囊原虫寄生于人体的回盲部，为条件致病原，当机体细胞免疫功能降低或肠道菌群失调时，虫体大量繁殖并侵入肠黏膜，引起黏膜损伤和肠道功能紊乱。人芽囊原虫感染呈全球性分布，各地感染率因受检人群的年龄、职业构成、当地气候、地理环境和卫生条件、饮食习惯、营养状况以及检验季节、方法的不同而有所差异。另外，人芽囊原虫在外界发育需要适宜的温度和湿度环境，故该病主要在气候温和、雨水充沛的地区流行。广西地区腹泻患者中人芽囊原虫感染率为18.54%的报道，并不是只有免疫缺陷人群才成为易感者，说明人芽囊原虫是本地区引起腹泻的常见肠道寄生虫，其致病作用不容忽视。

人芽囊原虫病其临床表现轻重不一，常表现为消化道功能紊乱，多以腹泻、腹痛为主，也有一些患者出现发热、乏力不适、恶心、体重减轻等症状。确诊以病原学检查结果为依据，从粪便中检获虫体即可确诊。特别需要强调的是粪便送检时间要尽可能短，否则极易获得假阴性结果。实验室检查应取新鲜粪便标本主要用0.9%氯化钠涂片和碘液染色观察活虫体，低倍镜下粪便中的人芽囊原虫多为颗粒型，折光性强，遇1% HCl不发生溶解；也可见空泡型和滋养体型。必要时经铁苏木素染色后镜检确诊。因为本病轻度感染时常无自觉症状，严重感染可致腹泻，在综合性医院，特别是在基层医院，医务人员仍然缺少对人芽囊原虫生物学特性及其致病性的了解，人芽囊原虫感染引起的腹泻常被漏诊，或误诊为急性肠炎、菌痢、阿米巴痢疾等，所以对不明原因的反复腹泻、腹痛、消瘦、厌食者应注意该病的可能，特别对合并免疫缺陷人群更值得警惕。

本病例感染人芽囊原虫病的原因可能是：①处于该病流行区，进食生冷食物，饮食不洁；②高考冲刺阶段，压力大，长期劳累，致免疫力下降；③发病初期由于诊断不明确，使用抗生素时间长，使肠道菌群紊乱和失调，有利于人芽囊原虫的繁殖和入侵。

治疗上，因人芽囊原虫属严格厌氧的原虫，一般认为选用甲硝唑治疗人芽囊原虫病效果良好。本病例患者服用甲硝唑后症状消失，粪检阴性，随访3个月未见复发。研究发现，予口服甲硝唑0.4g/d，4次/天，连续服7天，治疗3周后粪检仍阳性者，再重复用药7天。结果甲硝唑治疗人芽囊原虫感染的总有效率为94.65%，其中服药7天的治愈率为76.54%；服药14天的治愈率为18.11%。如耐甲硝唑虫株可改用替硝唑、甲氧苄啶、中药白头翁汤等。总之，人芽囊原虫病如治疗不及时、不彻底或用药不当时可发展为慢性腹泻，使治疗更为困难。人芽囊原虫致病机制研究起步较晚，近年来对该病的临床治疗和研究报道病例增多，但仍未引起重视，特别是基层医务人员。因此，应加强对基层医务人员的业务培训和专业指导，提高医务人员对该病的诊断和治疗水平，减少误诊或漏诊。