患者，男，39岁，汉族人。主诉：中上腹疼痛7天。

入院情况：患者于7天前无明显诱因下出现腹痛，以上腹及脐周为主，呈持续性胀痛，阵发性加剧，无他处放射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及呕咖啡样物，无黑便，无肛门停止排气，无畏寒、发热、盗汗，无皮肤黄染，无关节疼痛等，曾于外院就诊，诊断：“①胰腺炎；②小肠不全性梗阻”，治疗无好转，遂转我院治疗。发病以来食欲、食量、精神状态、体力情况均较差，体重下降5kg，小便正常。既往史：银屑病史10余年；有糖尿病史2年余，予药物控制（具体不详），血糖控制尚可；2011年因“肠梗阻”于我科住院治疗，治疗后好转出院；无特殊食物、药物过敏史及外伤、手术史。查体：T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 101/57mmHg。慢性病容，神清，消瘦，巩膜及全身皮肤黏膜无黄染；浅表淋巴结未触及；心、肺查体未见异常；腹平坦，腹肌稍紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy征阴性，全腹叩诊呈鼓音，肾区无叩击痛，移动性浊音（－）。肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。

初步诊断：肠梗阻可能性大。青年患者的急性腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，查体腹肌稍紧张、全腹轻压痛，发病后曾在外院诊断“小肠不全性梗阻”，虽然患者无肛门停止排气、排便，腹部查体未见肠型，无肠鸣音亢进或消失等肠梗阻的典型症状，但仍不能排除肠梗阻的可能。其余可能诊断：①急性胰腺炎：本病可以出现急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状，血淀粉酶增高超过正常上限3倍是其诊断标准，本病需要进一步排除。②消化性溃疡：多数表现为中上腹反复发作性、节律性疼痛，伴幽门梗阻时可出现恶心、呕吐表现，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首发症状，该患者病程短，无消化性溃疡的慢性、周期性、节律性上腹痛等特点，行胃镜检查可鉴别。③胆系疾病：部分胆囊结石、胆总管结石患者可出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，但患者在病程中从未出现过黄疸、发热等症状，胆系疾病可能性较小。

该患者以急性腹痛、呕吐为主要表现，要考虑的主要是腹部疾病包括肠梗阻、消化性溃疡并幽门梗阻、急性胰腺炎、消化道肿瘤、胆道疾病等。由于患者发病后无咳嗽、咳痰、气促、胸痛、心悸等与胸腔疾病有关的症状，如胸膜炎、心源性疾病等引起的放射痛暂时不考虑。为排除以上腹部疾病，必要的检查包括血尿粪便常规、肝肾功能、淀粉酶、肿瘤标记物、胃镜、腹部平片、B超或CT等。在目前阶段可以暂对症、支持治疗，应用质子泵抑制剂（PPI）等，等检查结果再做进一步处理。

入院后化验血常规：白细胞17.6×109/L，中性粒细胞83.8%；血小板396.5×109/L，血红蛋白113.1g/L，嗜酸性粒细胞百分比5.3%。肝功能：总胆红素6.4μmol/L，结合胆红素3.2μmol/L，非结合胆红素3.2μmol/L，白蛋白26.4g/L，ALT 22U/L，ALP 138U/L，AST 13U/L。电解质：血钾4.41mmol/L，血钠124.1mmol/L，血氯87.5mmol/L，血钙1.83mmol/L。CRP 41.66mg/L。尿常规、大便常规、PT、血尿淀粉酶、肾功能、血气分析正常，自身抗体谱均阴性。粪便未找到寄生虫。肿瘤标记物：CA125 173U/ml（增高）、CA19-9 51.89U/ml（增高），AFP、CEA、CA153正常。乙肝两对半阴性，HIV抗体阴性，TPPA、HCV阴性。胸部平片未见异常。腹部立卧位片提示腹部不规则肠管积气。腹部B超：肝实质回声增强、门脉内径增宽；胆囊小；胰、脾、双肾、膀胱回声未见异常；双输尿管未见扩张。胃镜提示：①胃体胃窦黏膜肿胀性质待查；②十二指肠球炎。入院后予禁食、抑酸、补液、抗感染等治疗后，患者腹痛症状稍好转，仍有咳嗽、咳痰，且病程中患者反复发热，体温最高达39.4℃。

患者的入院检查有多项异常，首先，腹部立卧位片提示腹部不规则肠管积气，提示肠梗阻的存在，与入院考虑的第一诊断符合。胃镜提示胃体、胃窦黏膜肿胀，但经PPI治疗后腹痛症状缓解不明显，且患者胃体、胃窦黏膜肿胀是什么原因造成的？但是患者经禁食、胃肠减压等治疗后腹痛症状缓解不明显，能否单用肠梗阻来解释患者的腹痛？而且，患者发病早期无畏寒、发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，体温正常，入院后反而出现了发热、呼吸道症状，而且血白细胞及中性粒细胞均明显增高，感染的原因是什么？患者的CA125、CA19-9增高，且近期体重明显下降，是否合并有肿瘤？

目前患者的诊断变成腹痛、发热原因待查？胃体、胃窦黏膜肿胀原因待查？

为明确胃体、胃窦黏膜肿胀的原因，我们复查了胃镜，并在镜下取组织做病理检查，病理结果回报：（胃体）胃黏膜隐窝、腺腔内见寄生虫体及可疑虫卵，固有层内有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，组织学图像考虑为寄生虫所致胃黏膜炎症性改变。此时我们知道患者发生寄生虫感染，但是不能明确致病寄生虫的种类。因此我们反复粪便找寄生虫，结果均未找到寄生虫虫体或虫卵；多次复查血常规均提示白细胞及中性粒细胞增高，仅有一次血常规提示嗜酸性粒细胞百分比为26%。患者经一段时间的对症、支持治疗后体温仍然波动，查胸部CT平扫提示：①两肺炎症；②两侧少量胸腔积液。目前我们仍未找到导致患者发热的原因，诊断似乎遇到了困难。

我们再次仔细分析了患者的资料，患者有10余年的银屑病病史及2年多的糖尿病病史，曾长期使用过激素治疗，这些都可以使患者免疫力下降，机体免疫力一旦下降，就很容易发生机会性感染。患者嗜酸性粒细胞百分比增高，且有上腹痛症状，胃镜检查结果提示胃体、胃窦黏膜肿胀，镜下在胃黏膜隐窝、腺腔内见寄生虫体及虫卵，而且有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。由此可提示患者存在寄生虫感染，而且这也可能是反复感染的病因。目前的困难在于反复通过粪便检查未找到寄生虫虫卵或虫体，病理结果亦未能提示是何种寄生虫感染，胃内酸度很低，一般很少有寄生虫寄居在胃内，到底是什么寄生虫呢？

为明确病原体的种类，10天后我们再次复查了胃镜并活检行病理检查，胃镜提示：①慢性糜烂性胃体、胃窦炎；②十二指肠炎，病理结果提示：（胃体及十二指肠）黏膜重度慢性炎，黏膜腺体，隐窝内有较多圆线虫，未见虫卵，虫体形态要考虑粪类圆线虫感染（见图1、图2）。

图1 潮红、肿胀并糜烂的十二指肠黏膜

图2 隐窝内的圆线虫

予阿苯达唑0.4g，每日2次，治疗7天。用药后患者出现反应迟钝、失语、大小便失禁，查体：神情，呼之能应，对答不切题，查体欠合作，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，全身肌肉触痛，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，可见自主活动，病理征（－）。急查头颅CT，未见异常；脑电图提示：重度不正常脑电图；行腰椎穿刺术：颅内压150mmH2O，CSF常规：眼观-淡黄色透明，潘氏试验（++），有核细胞数600×106/L，单核细胞60%，多核细胞40%；CSF涂片未找到寄生虫和虫卵；CSF生化：Glu 5.13mmol/L、氯107.4mmol/L、Ca2+ 1.31mmol/L、Mg2+ 0.85mmol/L、蛋白1150.1mg/L、白蛋白263.4mg/L、免疫球蛋白168.3mg/L、腺苷脱氨酶8U/L。CSF隐球菌乳胶凝集试验定性、定量（－）。考虑为驱虫后异种蛋白侵入脑组织刺激引起。经20%甘露醇125ml，每12小时1次，脱水，甲泼尼龙1g，每日1次，静滴，冲击3天后改0.5g，每日1次，静滴，维持3天，症状稍好转后改泼尼松40mg，每日1次，口服2周，地塞米松，20mg，每日1次，静滴，维持10天治疗。患者腹痛、发热症状均消失，好转出院。电话随访3个月患者一般情况恢复良好。

最终诊断：①粪类圆线虫病；②不全性肠梗阻；③肺部感染；④糖尿病；⑤银屑病。

文献复习：粪类圆线虫病流行于热带、亚热带和温带地区，全球约有3000万至1亿人感染粪类圆线虫。该寄生虫的生活周期较其他线虫复杂，包括在土壤中完成自生周期和在宿主体内完成寄生周期。自生周期：杆状蚴从粪便排出变成丝状蚴（感染阶段）或蜕变成成年雌虫和雄虫，成虫进行有性繁殖并在土壤产卵，虫卵孵化出杆状蚴经蜕变后发育为成虫。寄生周期：随大便排出的杆状蚴蜕变成丝状蚴后污染温暖、潮湿的土壤并经接触后侵入人类完整的皮肤（通常是通过接触脚的皮肤），经静脉系统进入血液循环并转移到肺部，穿透肺泡，幼虫沿着气管树上行，最后至咽喉部经吞咽进入消化道。丝状蚴在小肠蜕变成成虫，成虫在肠壁产卵并孵化成杆状蚴，杆状蚴可以随大便排出，也可以经无性繁殖蜕变成丝状蚴穿透肠壁进入其他组织、器官或穿透肛周皮肤引起自身感染。

根据临床特征，粪类圆线虫感染者可分为急性感染、慢性无症状性感染、慢性有症状性感染、重症感染和播散性感染。慢性感染者可数十年无症状，占感染者50%以上。有症状者主要表现为胃肠道症状。局部可表现为穿透皮肤的皮疹，数天后出现肺部症状如咳嗽、呼吸困难、喘息伴外周血嗜酸性粒细胞增高，数周后出现胃肠道症状，主要表现为非特异性症状如腹痛、腹泻、恶心、腹部不适等。在播散性感染的病例，因虫体移行致血管损伤可出现暴发性的紫癜；因幼虫在肺部移行，除了出现咳嗽等症状外，胸片亦可见结节样高密度影改变。

粪类圆线虫的诊断标准：在新鲜粪便或痰液中查见杆状蚴或丝状蚴即可诊断本病（见图3）。

图3 粪类圆线虫杆状蚴

常见并发症有：肺脓肿、麻痹性肠梗阻等。由于该病临床表现不一，因此极易误诊，误诊原因可能与下列因素有关：①粪类圆线虫感染人体后可寄居于人的肺部和肠道引起相应的症状；②幼虫在肺脏移行时，可引起过敏性肺炎和哮喘，表现为轻度发热、咳嗽、咳痰，其症状与肺结核相似；③粪类圆线虫幼虫在肠道内引起的症状主要表现为长期腹泻，可见水样便或黏液血样便，这些症状与慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、结核性结肠炎相似；④细菌室工作人员接种标本时多为集中接种，标本量大不能按要求进行镜检而漏诊；⑤粪类圆线虫其排虫呈间隔性，因而要反复多次检查才能提高阳性率。

粪类圆线虫病虽然不是一个机会性感染性疾病，但是更易发生于免疫功能低下的患者，免疫力低下与病情严重程度有关。重症感染高危因素有免疫抑制剂治疗、器官移植、血液恶性疾病、尿毒症、重度营养不良、糖尿病等。在免疫功能低下的宿主，感染者死亡率高达75%。本例患者有10余年银屑病及2年糖尿病病史，曾长期使用过激素治疗，这些都是导致患者免疫力低下的因素，且患者有嗜酸性粒细胞增高，有腹痛的症状，若第一次胃镜检查发现胃体、胃窦黏膜肿胀后能行活检病理检查，诊断将会更加及时。

在免疫功能低下的宿主，粪类圆线虫病死亡率高达75%，所以及时治疗非常关键，常用治疗药物有伊维菌素、噻苯达唑、阿苯达唑等。具体用量、时间及疗程为：伊维菌素，200μg/（kg·d），1～14天，可每2周1次，连续3次；噻苯达唑25mg/kg，每日2次，连续3天；阿苯达唑400mg，每日2次，口服，连续7天。伊维菌素治愈率达94%～100%，阿苯达唑治愈率为38%～45%，由此可见伊维菌素疗效明显优于阿苯达唑。

总体而言，本病预后尚可，但重度感染患者预后较差，且有长期、慢性感染的可能。对于腹痛伴外周血嗜酸性粒细胞增多的患者，除了高度怀疑嗜酸性粒细胞胃肠炎的可能外，尚需考虑是否寄生虫感染的可能，同时结合临床资料、粪便找寄生虫、内镜检查以及病理检查，明确诊断并予以及时有效的治疗。