患者，女，53岁。因“发热、腹泻5天”入院。

入院情况：患者于5天前无明显诱因出现发热，最高达39℃，热型不规则。伴腹泻，大便为黄色烂便，每天3次，未见带血及黏液等。无鼻塞、流涕，无寒战、咳嗽、咳痰，无盗汗、消瘦。前往当地诊所就诊，诊断为“急性胃肠炎”，予中药治疗后腹泻有所减轻（具体药物不详），但仍有发热。遂到我院就诊治疗。患者既往体健，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史。家族史及个人史：无特殊。入院查体：T 38.8℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 110/74mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无异常分泌物。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常。腹壁平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝右锁骨中线1cm，质软，无触痛。脾左肋下1cm触及，质软，无触痛。Murphy征阴性，肝脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。入院后化验血常规、肥达及外斐试验无异常。生化：K⁺ 2.95mmol/L，Ca²⁺ 1.99mmol/L，Urea 8.7mmol/L，Cr 1.46μmmol/L，Alb 20.8g/L，ALT 63U/L，AST 70IU/L，CA125 140.9kU/L；尿检：Pro（+）；粪便及凝血未见异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：发热、腹泻待查：急性细菌性痢疾?急性细菌性痢疾是感染性腹泻最常见的原因，可有发热、腹泻、里急后重、恶心呕吐。粪便初可为水样，以后可排出脓血便或黏液血便，大便培养可鉴别诊断。但本例患者并没有发现明显黏液脓血便。

鉴别诊断：发热、腹泻原因：沙门菌属食物中毒，可有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，需要粪便培养出沙门菌鉴别诊断。病毒性胃肠炎：主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻，但一般为自限性，很容易自愈。霍乱：发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射样，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样，可有严重脱水。假膜性肠炎：一般由难辨梭状芽孢杆菌异常增殖造成，有抗生素使用史，确诊靠大便培养、菌群分析及电子肠镜检查。

入院后予抗感染、补液、维持水电解质平衡、止泻等治疗。患者仍有发热，体温最高39.3℃。复查血常规：PLT 60.9×10⁹/L；肝功能：ALT 143IU/L，AST 170IU/L，血气：pH 7.485，PCO₂ 3.29kPa。大便培养物无阳性发现。患者经过治疗后非但原有症状没有好转，而且还有转氨酶升高、体温升高等病情加重趋势。是否为急性病毒肝炎?抽血化验了各型病毒性肝炎抗体均阴性。患者经过治疗后基本已无腹泻，目前变成了发热、肝功能损害及血小板降低待查。能够造成这种情况的要考虑感染、血液系统疾病及自身免疫系统疾病。感染中立克次体感染、黑热病、布氏杆菌病等均有可能；血液病中白血病、恶性组织细胞增生症、淋巴瘤；自身免疫系统病中的系统性红斑狼疮、干燥综合征等也不能完全排除。在骨髓穿刺及自身免疫抗体结果回报无阳性发现后我们再次把重点放在了感染上。但是患者肥达、外斐试验均阴性，也无其他疫区接触史。似乎诊断走到了死胡同。所以我们只能重新仔细回顾病史并仔细体格检查：我们在患者右侧腋窝触到一个稍大的淋巴结，表面光滑、有轻压痛，可滑动。遂仔细检查全身皮肤并发现了一个黑色焦痂（见图1）。同时患者也回忆起发病前10天曾到野外游玩。我们马上复查了外斐试验：变形杆菌OXK凝集试验（OXK）1∶160。遂给予氯霉素治疗，同时加强护肝、维持水、电解质平衡及对症支持，4天后患者体温降至正常。1周后复查血常规：WBC 4.74×10⁹/L，N 1.96×10⁹/L，Hb 100g/L，PLT 90×10⁹/L；肝功能：Alb 30.5g/L，ALT 47IU/L，AST 35IU/L。

图1 皮肤检查

最终诊断：恙虫病

文献复习：恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起，鼠类为主要传染源，恙螨的幼虫为传播媒介。恙虫多集居杂草和丛林中，人们在疫区的田野和草地上卧息或作业时，可因被受立克次体感染的恙螨叮咬而患病。在我国多见于长江以南地区，以东南沿海以及西南部山区多见，但近年来恙虫病的疫区在北方迅速蔓延并呈全国分布。因此，恙虫病应该是全国各地医师都有所了解的疾病。

恙虫病的临床表现趋于复杂化和多样化，有多脏器损害的特性，这使本病初期不易诊断，很容易和其他病混淆。后期又容易造成多脏器衰竭甚至死亡。因此如何早期作出正确的诊断就非常重要。有的会引起咳嗽、咳痰、发热，肺部胸片会有两肺纹理增粗、增多、模糊等改变，很容易误诊为肺部细菌感染。有的患者因为病原体释放的毒素引起肾脏弥漫性小血管炎和毛细血管炎并造成以肾损伤为主要表现的病例。当然也有相当一部分患者是以肝脏损害为主要表现，本病例就表现了肝脏的损害。恙虫病合并肝损害标准：①符合恙虫病诊断标准；②除外其他原因所致的肝损害；③血清ALT大于正常上限2倍；④B型超声有肝损害的表现；⑤厌食、纳差、呕吐、腹胀等消化道症状。诊断必须具备前3项，可伴有第4、5项。

那恙虫病的诊断标准是什么呢?①有野外接触史；②突发性高热伴特异性焦痂或溃疡；③淋巴结肿大、皮疹；④外斐试验OXK 1∶160以上。具备上述3项即可诊断。结合本病例，该患者有野外接触史、发热、焦痂、淋巴结肿大，同时外斐反应有阳性发现，因此能够确定为恙虫病。但是我们注意到本例患者开始时曾经做过肥达、外斐试验等检测，但是并无阳性发现，以至于影响了医师正确的判断。恙虫病的外斐试验一般最早于第4天开始出现阳性，3～4周达到高峰，很少有第一周就能达到诊断标准的，所以对疑似病例可能需要复查外斐反应。

我们从恙虫病的诊断标准中不难看出，早期诊断恙虫病最特征性的提示就是焦痂。恙虫病的焦痂特点：一般可见于腰部、胸部、腹部、腹股沟、会阴、肛门、腋窝等处，大小约0.5～3cm，焦痂表面干燥，周围皮肤可见环形红晕，不伴疼痛及瘙痒。这也从另一方面提示我们在疑难病例的体格检查过程中一定要细心、仔细。

本病的治疗主要是注意休息、多饮水及对症支持治疗。其中对病原体有特效的药物为：强力霉素、氯霉素和四环素。