患者，女，33岁，四川宜宾市人。主因“呕吐3天，发热2天，腹泻1天”入院。

入院情况：患者于3天前在街边进食后感腹部饱胀不适，恶心、呕吐，伴头晕、头痛、纳差，呕吐胃内容物10余次，每次约50ml，无发热、畏寒，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻。2天前出现发热，体温最高达38.6℃，伴视物模糊、大汗，无咳嗽、咳痰，无四肢乏力、酸痛。于当地诊所就诊，予头孢抗感染治疗后症状无缓解。今晨出现腹泻，解黄色稀水样大便4次，伴嗳气、乏力、手足麻木感。为进一步诊疗，遂至我院。入院查体：T 37℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 88/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，未触及震颤及摩擦感，心界不大，HR 102次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝脾及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。双下肢无凹陷性水肿。

初步诊断：急性胃肠炎。患者主要症状为发热、呕吐、腹泻，起病时有不洁饮食史。所以考虑急性细菌感染可能性大。但也不能排除急性细菌性痢疾等传染性疾病，需要大便培养等进一步检查。

鉴别诊断：发热、腹泻原因：沙门菌属食物中毒，可有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，需要粪便培养出沙门菌鉴别诊断。病毒性胃肠炎：主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻，但一般为自限性，很容易自愈。霍乱：发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射样，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样，可有严重脱水。假膜性肠炎：一般由难辨梭状芽孢杆菌异常增殖造成，有抗生素使用史，确诊靠大便培养、菌群分析及电子肠镜检查。

入院各项检查结果示：胸片及心电图未见异常。血常规：WBC 14.1×10⁹/L，N 81.6%，PLT 63.0×10⁹/L；尿常规： Pro（++）；便常规未见异常；血生化：Na+ 133.4mmol/L，K+ 2.95mmol/L，Ca2+ 1.78mmol/L，TP 53.0g/L，Alb 24.8g/L，Urea 7.2mmol/L，Cr 148μmol/L，GGT 187IU/L，AST 75IU/L，ALT 68IU/L；ESR 38mm/h；大便培养：无沙门菌、志贺菌、耶尔森菌生长；肝炎七项：HBsAb（+），余为阴性；凝血四项：FDP 320mg/L，D-DI 4998μg/L。予喹诺酮类抗感染、纠正电解质紊乱及补液等治疗，但是患者血压仍较低，而且尿量有所减少。仔细检查患者检查结果发现：①血压低；②尿中有蛋白；③血肌酐增高。这是因为大量呕吐、腹泻造成的有效循环血量不足而引起的肾功能损害吗?显然这不能解释尿中的白蛋白。遂行B超：①肝大；②胆囊结石；③脾略大；④腹腔积液；⑤双肾形态饱满，皮质回声增强。送流行性出血热抗体检测提示阳性。加用利巴韦林抗病毒，同时加强补充血容量等治疗后患者原有不适缓解，复查血常规示：WBC 9.71×10⁹/L，N 71.8%，Hb 87.0g/L，PLT 451×10⁹/L；尿常规：比重1.010，Pro（+），ERY（+）；血生化：K+ 3.40mmol/L，Na+ 145.5mmol/L，Ca2+ 1.87mmol/L，DBIL 5.0μmol/L，IBIL 4.9μmol/L，GGT 146IU/L，血尿素、肌酐均正常。复查泌尿系B超示：双肾皮质回声略增强，内部回声较前次检查明显改善。

最终诊断：流行性出血热。

文献复习：流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是由汉坦病毒（hantavirus，HV）引起的，经鼠传播的自然疫源性疾病。病理变化主要是全身小血管和毛细血管广泛损害。本病全世界广泛分布，但主要在亚欧大陆较为多见，我国尤为严重。

流行性出血热典型的临床表现是分为五期

1.发热期 一般3～7天。起病急有畏寒发热，头痛、腰痛、眼眶痛明显，通常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。球结膜充血水肿，上胸部潮红，似醉酒貌。尿中可能有蛋白质和红细胞、白细胞等。

2.低血压休克期 一般病程4～6天。可能出现脸色苍白、发绀、脉搏细速等休克症状。

3.少尿期 多于病程5～7天出现。尿量明显减少（24小时少于400ml）。此期肠道症状、出血症状、精神症状最为严重。并容易出现心衰、肺水肿等并发症。

4.多尿期 多始于病程10～12日。此期可分为3个阶段：①移行期：尿量增至200ml，但血肌酐、尿素氮仍升高；②多尿早期：尿量大于2000ml；③多尿后期：尿量可超过3000ml，症状开始好转。

5.恢复期 一般在病程第四周开始恢复，尿量及比重恢复正常，整个病程约1～2个月。

但是实际工作中流行性出血热复杂多样，早期症状很不典型，极易造成误诊。本病例患者起病时的情况就容易被误诊为常见的消化道细菌感染。在诊治过程中发现难以解释的尿量减少、血压低和尿蛋白等情况才考虑到流行性出血热。流行性出血热最容易误诊的疾病是上呼吸道感染。其次由于本病基本都有肝损害，而且肝损害程度与疾病严重程度呈正相关，所以也容易误诊为急性肝炎。其他急性肾炎、血小板减少性紫癜、上消化道出血、白血病和急腹症等误诊也都有相关报道。所以我们在临床诊疗工作中一定要重视流行病学资料，遇有发热患者，应询问其居住地有无老鼠、有无EHF患者。同时我们自身也要提高对EHF的认识，在发热伴有出血倾向、肾损害、休克以及热退后症状不缓解等情况时要怀疑EHF的可能。

诊断依据：①流行病学：有疫区接触史；②临床表现：典型的5期。早期可有头痛、腰痛、眼眶痛、发热、醉酒貌、皮下出血点及肾损害等。③外周血异常淋巴细胞增多，血小板减少，肾功能异常和血特异抗体或HV RNA阳性。由于流行性出血热的症状常不典型，尤其是儿童患者症状更加不典型。所以诊断主要靠外周血异形淋巴细胞和特异抗体。但当今国内大部分医院都使用自动血球检测仪来做血常规，所以很难发现外周血异形淋巴细胞。而特异抗体也需要相对较长时间才能有结果。因此，血常规中血小板的下降和尿常规的异常可以作为流行性出血热初筛的检查，既经济又方便。

治疗：①发热期：补液、抗病毒、预防DIC及肾上腺皮质激素治疗；②低血压期：补充血容量、调整血浆胶体渗透压、纠正酸中毒及血管活性药物的应用；③少尿期：利尿、导泻、透析。必要时输血小板、新鲜血和镇静治疗；④多尿期：补充足够的液体和钾盐。预防：灭鼠、灭螨、消毒和预防接种。