患者，男，61岁，汉族人。主诉：纳差、乏力1个月余，加重3天。

入院情况：患者缘于2012年7月无明显诱因出现乏力、纳差，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，黑便，无腹痛、腹泻，遂到当地医院就诊。腹部彩超示：慢性肝病、肝下垂，肝内异常结节（血管瘤可能性大）；胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿、双肺多发支气管扩张并感染。肝功能显示： ALT 42U/L，AST 62U/L，TBIL 51μmol/L，Na⁺ 123mmol/L。给予保肝、退黄、抑酸、纠正低钠血症治疗（每日补钠约8g），治疗半个月后，低钠血症无明显好转，Na⁺ 128mmol/L。近3天来，患者出现发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳少量白色痰，乏力、纳差进行性加重。遂到消化科就诊，门诊查生化示： K⁺ 3.54mmol/L，Na⁺ 116.4mmol/L，Ca²⁺ 1.97mmol/L，Cl^－82.7mmol/L，OSM 226.7mOsm/L。患者发病以来食欲食量、精神状态、体力情况均较差，近半年体重下降5kg，小便3000ml/d。患者既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，3年前当地医院确诊为“肝硬化”，未系统诊治；“慢性支气管扩张”病史20余年，自服沙丁胺醇（万托林）气雾剂控制症状，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史。家族史及个人史：吸烟30年，40支/日，已戒10年，无酗酒史。母亲死于肝癌。

入院查体：发育正常，营养差，慢性肝病面容。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部轻度充血。胸廓对称，未扪及异常包块，双肺触觉语颤均等，呼吸动度减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及哮鸣音，未闻及明显湿啰音及胸膜摩擦音。心脏无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无明显压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。2012年7月23日聊城市第二人民医院行腹部彩超示：慢性肝病、肝下垂、肝内异常结节（血管瘤可能性大）；胸部CT示：慢性支气管炎、肺气肿、双肺多发支气管扩张并感染；化验肝功能示： ALT 42U/L，AST 62U/L，TBIL 51μmol/L，Na⁺ 123mmol/L。2012年8月2日于聊城市第二人民医院做生化检验结果为： Na⁺ 139mmol/L，K⁺ 3.4mmol/L。

初步诊断：①肝炎后肝硬化（乙型、失代偿期）；②电解质紊乱，低钠血症；③慢性阻塞性肺疾病；④支气管扩张。该患者肝硬化、慢性阻塞性肺疾病病史明确，在外院已经得到确诊及积极的治疗。引起乏力、纳差的原因考虑同低钠血症有关，但患者在当地医院给予积极的补钠治疗，低钠血症没有得到积极纠正，感染应激后反而进一步加重。需要排除除摄入不足引起的顽固性低钠血症的原因之外的其他病因。

鉴别诊断：引起低钠血症的原因需要考虑以下几个方面：①摄入不足：饥饿、营养不良、长期低钠饮食及不恰当的输液等。②丢失过多： a.肾脏丢失，如慢性肾功能不全多尿期和大量应用利尿剂。b.皮肤黏膜丢失，如大量出汗，大面积烧伤时血浆外渗，丢失钠过多。c.医源性丢失，如体腔穿刺，丢失大量液体等。d.胃肠道丢失，如严重的呕吐、反复腹泻和胃肠引流等。③细胞外液稀释：主要原因为水钠潴留，但水多于钠。a.慢性肾功能不全，肝硬化失代偿期、急性或慢性肾功能不全少尿期。b.抗利尿激素分泌过多，如尿崩症、剧烈疼痛、肾上腺皮质功能减退症等等。c.高血糖或使用甘露醇时，细胞外液高渗，而使细胞内液外渗，导致血钠减低。d.精神性烦渴，引入大量水而导致血液稀释。④消耗性低钠：由于细胞内蛋白质分解消耗，细胞内液渗透压减低，水分从细胞内伸到细胞外，导致血钠减低。多见于肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性疾病。

入院后给予积极抑酸、保肝、抗感染，纠正低钠血症治疗。每日补钠约10g （1.45%）。连续3日监测生化，Na⁺分别为117.8mmol/L，116mmol/L，113.6mmol/L。患者每日输入量1800ml，尿量约2000ml。首先排除摄入不足所致低钠血症，也无因输低渗液体所致医源性稀释性低钠血症。遂停止补氯化钠，测定24小时尿钠77.1mmol/L（参考值0）。考虑顽固性低钠血症为丢失过多所致。

根据目前的化验检查结果和患者的体征，无明显外周水肿。我们考虑患者抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secrection，SIADH）的诊断。SIADH是指内源性抗利尿激素分泌过多或其活性增强，从而导致水钠潴留、尿钠排出增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。SIADH的主要诊断依据为：①血清钠降低（常低于130mmol/L）。②尿钠常超过30mmol/L。③血浆渗透压降低（常低于270mOsm/L）。④尿渗透压超过血浆渗透压。⑤有关原发病或用药史。⑥血浆AVP测定对SIADHD诊断有很大意义。在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态，AVP的释放被抑制，血浆AVP常明显降低或不能测得，但在SIADH患者，血浆AVP常不适当地增高。⑦无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。SIADH常见病因有：①某些肿瘤组织合成，并自主性释放AVP。最多见者为肺燕麦细胞癌，约80% SIADH患者是由此所引起。②肺部感染如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起SIADH，可能由于肺组织合成与释放AVP。另外，感染的肺组织可异位合成并释放AVP样肽类物质，具有AVP相似的生物特性。③中枢神经病变包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经炎、蛛网膜下腔出血等等可影响下丘脑-神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起SIADH。④某些药物如氯磺丙脲、长春碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环抗抑郁剂等可刺激AVP释放或加强AVP对肾小管的作用，从而产生SIADH。

患者此时胸腹部CT结果回报：①双肺改变，考虑：双侧支气管扩张并感染；肺囊肿并感染，建议治疗后复查。②肝右后叶包膜下异常强化灶，考虑小肝癌可能性大。可以解释肿瘤所致的消耗性低钠血症吗?患者营养状况一般，肝功能属Child-Pugh A级，血清白蛋白正常，一般不会引起稀释性低钠血症。会不会是伴瘤内分泌综合征呢?异位抗利尿激素综合征，常见于肺癌，主要是燕麦细胞癌及未分化肺癌多见，而肝癌等较少引起。肺部感染有时也可以引起SIADH，患者在当地医院已给予积极规范的抗感染治疗，肺部感染得到控制，但低钠血症仍未纠正。患者颅脑MRI结果回报：无明显异常。性激素（雌二醇、孕酮、泌乳素、促黄体生成素、促卵泡生成素）、甲状腺功能（TSH、FT₃、FT₄、TgAb、 TPO）均正常、测定亦为正常范围。因本单位无法进行AVP测定，AVP高低无法判断。

SIADH的诊断成立吗?为了进一步排除肾丢失钠所致的低钠血症，特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿剂过量等均可导致肾小管重新吸收钠减少，尿钠排泄增多。我们进一步检测患者促肾上腺皮质激素（ACTH） 87.098pg/ml升高（正常8：00、16：00、24：00分别为6～40pg/ml、3～30pg/ml、＜20pg/ml）；血清皮质醇（cortisol，CORT） （8：00 36.59nmol/L、16：00 61.28nmol/L、24：00 77.1mmol/L）、醛固酮（aldosterone，ALD） 186.54pg/ml、尿类固醇均在正常范围内。

结合患者症状、皮肤发黑、无外周水肿，以及颅脑MRI、胸腹部强化CT结果，以及化验检查结果，ACTH高分泌情况，我们考虑为原发性肾上腺皮质功能减退症。给予补充糖皮质激素诊断性治疗。

于9月11日起给予氢化可的松100mg，静滴，2次/日（第一日），氢化可的松100mg，静滴，1次/日（第2～3日），9月13日、14日复查血钠： 135.8mmol/L、139.7mmol/L。于9月14日改为醋酸泼尼松（早8：00） 10mg口服1次/早，醋酸泼尼松（16：00） 5mg口服1次/下午。9月17日改为5mg/早（早8：00），2.5mg/下午（16：00）长期维持治疗。患者好转出院。于11月6日再次来我院行小肝癌行经肝动脉化疗栓塞术，术前复查血钠： 140.1mmol/L（表1）。

表1 住院期间生化检查结果

最终诊断：原发性肾上腺皮质功能减退症。

文献复习：原发性肾上腺皮质功能减退症又称艾迪生病。因双侧肾上腺皮质破坏，肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏引起。本病多见于成年人。起病隐匿，早期症状缺乏特异性，临床医师关注不足，早期诊断率不高。如果不加以治疗，会是致命的疾病。

引起原发性皮质醇减退的原因主要有：①自身免疫最为多见，70%～90%的原发性肾上腺皮质功能减退症病因是自身免疫性肾上腺破坏。②结核、感染。艾迪生病最常见的病因是感染导致肾上腺的损伤，特别是结核，在发展中国家是导致肾上腺皮质功能减退症的最常见原因。③在长期住院使用抗凝药物的患者中有时会出现肾上腺出血可能导致肾上腺功能减低。④其他少见病因： a.艾滋病患者常常发生肾上腺皮质坏死，原因是病毒、真菌或细菌感染，也可能出现卡波斯肉瘤肾上腺转移。b.肾上腺白质异常增生症（adrenoleukodystrophy）和肾上腺髓质神经病（adreno-myeloneuropathy）：约60%的男性患者在15岁以前出现肾上腺皮质功能减退症状。X-连锁隐性遗传，病变基础是脂肪酸β氧化缺陷，导致极长链饱和脂肪酸及其胆固醇酯在大脑、神经节、肾上腺和其他器官蓄积，侵袭和破坏了肾上腺皮质细胞。c.先天性肾上腺发育不全有4种类型：伴有垂体发育不全的散发型、常染色体隐性型、伴有低促性腺激素性性腺功能减退的X连锁巨细胞型和伴有甘油激酶缺乏的X-连锁型。致病原因是DAXl基因（定位于Xp21）、SF-1基因（定位于9q）和甘油激酶基因（定位于Xp）突变。d.家族性糖皮质激素缺乏症：儿童期起病，糖皮质激素和雄激素缺乏，盐皮质激素部分缺乏或正常，常染色体隐性遗传，基本缺陷是黑色素促皮素-2（melanocortin-2）受体突变。

该病起病隐匿，早期症状缺乏特异性，早期表现为易倦、乏力、记忆力减退。病情逐渐加重，双侧肾上腺皮质破坏达90%以上时才会出现肾上腺皮质功能减退症状：①胃肠系统：厌食、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、体重下降。②神经精神系统：记忆力减退、混乱、健忘、木僵、抑郁、精神错乱。③心血管系统：体位性眩晕或晕厥、低血压或直立性低血压。④皮肤黏膜：皮肤弥漫性色素沉着，特别是暴露、摩擦和新瘢痕部位。颊、唇和舌黏膜片状色素沉着和齿龈线状色素沉着。掌纹、乳晕、腋下、脐和会阴部色素沉着尤为显著。原有的雀斑色素加深，数目增加。指甲有纵向条带状色素沉着。自身免疫性肾上腺炎患者可同时出现白癜风。⑤生殖系统：女性患者往往有性欲减退、腋毛和阴毛脱落，闭经。⑥肌肉骨骼系统：全身不适、疲乏无力（体力活动时加重）、弥漫性肌痛、关节痛、耳软骨钙化、多发性龋齿。⑦其他：脱水，嗜食盐，扁桃体、淋巴结和脾大。对饥饿耐受力下降，易发生低血糖。对镇静剂和麻醉剂高度敏感。

本病轻症早期或者属隐伏型者往往症状较轻或无症状，实验室检查较少，亦无特异性，仅应急状态或ACTH刺激后常有阳性发现。临床常有两组表现。

1.代谢紊乱 低钠血症、血清氯化物升高、血钾轻度身高、空腹血糖降低，血钙升高、血钠/血钾＜30等。

2.肾上腺皮质功能减退相关实验室检查 血浆ACTH、血清F基础水平和F对ACTH刺激的反应是确诊和鉴别继发性或原发性肾上腺皮质功能减退的主要依据。①基础血清F水平：早8∶00的血清F水平≥550nmol/L可排除本病的诊断，＜275nmol/L强烈提示可能存在肾上腺皮质功能减退，＜140nmol/L可以推测诊断。夜间或午后的血清F值对诊断无参考价值。早8∶00的基础ACTH水平是增高的，可高达800pmo/L。②ACTH兴奋试验：静脉推注ACTH（1-24） 250μg后30～60分钟，血清F分泌达到高峰，峰值≥550nmol/L为正常反应。原发性肾上腺皮质功能减退患者峰值＜550nmol/L或增加值＜193nmol/L。③连续ACTH兴奋试验： ACTH（1-24） 250μg每天静滴8小时，连续3～5天），如果F水平逐日升高是继发性或三发性肾上腺皮质功能减退，而F水平无明显升高反应是原发性肾上腺皮质功能减退。从试验前1天开始到试验结束每天口服地塞米松0.75mg以确保不发生肾上腺皮质功能减退危象。④CRH兴奋试验：羊促皮质素释放激素（oCRH）每千克体重1μg，静脉快速注射（长期服用糖皮质激素的患者预先停药24小时以上），原发性肾上腺皮质功能减退患者的血浆ACTH基础和峰浓度均显著增高，个别患者为正常反应。反应峰在15～60小时出现。垂体病变引起的继发性肾上腺皮质功能减退呈低平反应曲线，ACTH基础值和峰值均低于正常。下丘脑病变时表现为峰时间延迟，在180分钟内呈现一种逐渐增高的曲线。

影像学检查：在疾病早期，CT或MRI扫描可发现双侧肾上腺增大，约在2年以后，肾上腺大小正常或缩小。约50%的结核性肾上腺炎患者在CT扫描或普通X线平片可发现钙化灶。影像学检查阴性不能排除本病的诊断。

治疗原发性肾上腺皮质功能减退症的原则：①纠正代谢紊乱；②激素替代治疗；③病因治疗；④避免应激、预防危象。

一般治疗：由于本病属于慢性病，必须要患者了解本病的基础知识，尽量避免过度劳累、精神刺激、受冷、暴热、感染等应激，避免呕吐、腹泻、大汗所致的失钠失水情况，饮食注意富含糖类、蛋白质、维生素，多钠、少钾。食物中氯化钠摄入量为1～15g/d，视个人需要而定。

本病的最基本疗法为祛除病因外长期皮质激素替代治疗。

1.糖皮质激素

（1）可的松12.5～25mg/d，一般不超过37.5mg。餐后给药为宜，可避免胃肠道刺激。小剂量替代治疗可于早餐后（上午8时前）一次服用。剂量较大者分两次口服，如上午8时口服25mg、午餐后再服12.5mg。剂量分配量尽量同皮质醇的昼夜周期变化相符合。

（2）氢化可的松，一般10～30mg，服用方法同上，有肝病的患者服用氢化可的松较为理想。

（3）泼尼松（强的松）每日2.5～7.5mg，服用方法同前。泼尼松缺点是对水盐代谢较少调节作用，故以前两个药首选。

2.盐皮质激素 在糖皮质激素治疗下虽供应足量食盐尚不能维持患者血压、血钠浓度而仍有慢性失水、体重偏低者。并非每一患者必需。

（1）去氧皮质酮：①醋酸去氧皮质酮：油剂1～5mg肌内注射1次/日，从1mg开始，每周增加0.5～1mg；②长效制剂：三甲基醋酸去氧皮质酮，微粒悬液25～50mg/3～4周，相当于每日1～2mg油剂。

（2） 9α-氟氢可的松：一般患者上午8时口服0.05～0.1mg。上述技术疗法的剂量为一般患者所需，应用时应注意个体化，在应激时，需要增加糖皮质激素的剂量，否则将诱发肾上腺危象。

在严格使用内分泌、抗结核等治疗后。患者寿命大大延长、劳动力显著恢复，并可争取接近正常人。