患者，男，61岁，汉族人。以“左侧肢体无力1天”主诉在门诊以“脑梗死”诊断收入神经内科。

入院情况:入院前1天患者无明显诱因出现左侧肢体无力，无恶心、呕吐，无言语不清，当时测血压220/100mmHg，给予降压药物对症治疗，症状未见明显好转，门诊行头颅磁共振检查提示“脑梗死”，患者自发病以来精神较差，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁，体重无明显下降。既往有高血脂病史10年;脑梗死病史5年，糖尿病病史5年(自服等药物治疗)，高血压病史5年(血压最高时达220/100mmHg，未系统规律用药)。吸烟: 20支/天×40年;饮酒: 3两/天×40年。自诉无化学性、放射性物质长期接触史。查体: T 36.6℃、P 78次/分、R 17次/分、BP 130/80mmHg;发育正常，营养中等，自动体位，神志清，查体合作;全身皮肤无黄染，无瘀斑，表浅淋巴结未触及肿大;结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在;乳突无压痛;无鼻翼扇动，口唇黏膜无苍白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大;颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动;气管居中，甲状腺不肿大;胸廓两侧对称，呼吸运动对称，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊音清，未闻及湿啰音; HR 78次/分，律齐，未闻及病理性杂音;腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹部无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分;脊柱、四肢无畸形，活动自如。专科情况:自动睁眼，应答切题，言语流利，遵嘱活动，双侧额纹对称、存在。双侧眼球无突出及下陷，眼裂双侧对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射存在，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球各方向运动自如，示齿口角无歪斜，伸舌居中，颈强(－)，右侧肢体肌张力正常，肌力Ⅴ级，Babinski征(－);左侧肢体肌张力正常，肌力Ⅳ级，Babinski征(+)。实验室检查和特殊检查结果:血常规: WBC 3.99×10⁹/L，L 11.9%，N 78.6%，RBC 4.12×10¹²/L，Hb 124g/L，PLT 610×10⁹/L。肝功能: TP 57.2g/L，Alb 30.7g/L，GLB 26.5g/L，TBIL 8μmol/L，DBIL 2.7μmol/L，IBIL 5.3μmol/L，ALT 5U/L，AST 9U/L，GGT 10U/L，ALP 69U/L;尿常规、便常规、乙肝五项(HbsAb阳性)、丙肝抗体、梅毒及艾滋病抗体、肿瘤标记物(CEA、AFP、CA19-9、CA153)、肾功能、电解质均未见异常。腹水生化(2012年4月9日外院):结核抗体(－); Alb 29.3g/L、LDH 202U/L、ADA 12U/L、CA125＞600U/m l;腹水常规(2012年4月9日外院):淡黄色微浊液体，细胞总数1760× 10⁶/L，白细胞: 640×10⁶/L，单核细胞80%，多核细胞20%;心电图:窦性心律，心肌缺血。心脏超声:主动脉瓣钙化(退行性心瓣膜病)、升主动脉扩张、主动脉窦膨出、室间隔增厚、心功能未见异常;胸部正位片:考虑右侧胸膜肥厚、钙化;腹部超声:腹腔积液，胆囊壁水肿，肝、胰、脾未见明显异常;头颅磁共振:右侧半卵圆中心、顶叶及侧脑室旁急性缺血性脑梗死;双侧基底节、右侧半卵圆中心腔隙性梗死灶。

初步诊断:①脑梗死;②高血压3级;③2型糖尿病;④腹水原因待查;⑤高脂血症。

入院后神经内科给予抗血小板聚集，改善脑循环及对症支持治疗，患者肢体无力症状好转，但患者腹胀、腹痛症状仍然明显，请我科会诊转科治疗。转入后查体:全腹软，剑突下及右上腹轻压痛，伴反跳痛及肌紧张，下腹部深压痛，Murphy征(+)，肝脾肋下未触及，肝区叩痛(+)，脾区、双肾区无压痛及叩痛。移动性浊音(+)，肠鸣音3～4次/分，未闻及气过水声。余同入院时。

转入诊断:①腹水原因待查;②胆囊炎?③高血压3级;④2型糖尿病;⑤脑梗死;⑥高脂血症。

腹水的鉴别诊断:腹水根据其性状特点分为渗出液及漏出液。

渗出液性腹水常见的原因包括:

1.腹膜炎症　常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性粒细胞浸润性腹膜炎等。

2.胰源性　多见于急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管发育不良等。

3.胆汁性　多见于胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

4.乳糜性　引起乳糜性腹水的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染(结核、丝虫病)、恶性肿瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化门静脉血栓形成及肾病综合征等。

漏出液性腹水常见的原因包括:

1.肝源性　常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。

2.营养不良性　已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹水。

3.肾源性　见于急、慢性肾炎，肾衰竭、系统性红斑狼疮等结缔组织病。

4.心源性　见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。

5.胃肠源性　主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病如肠结核、胃肠克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。

6.静脉阻塞性　常见于肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari syndrome)下腔静脉阻塞或受压、门静脉炎、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

7.黏液水肿性　见于甲状腺功能减退及垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。

患者脑梗死、高血压、糖尿病、高脂血症诊断明确，腹水原因尚不明确。根据患者临床表现及现有的化验检查，考虑腹水的原因有以下几种可能:①门静脉高压症:患者肝功能化验显示低蛋白血症，应考虑门静脉高压腹腔积液可能，但是患者既往无病毒性肝炎病史，也无南方居住史，查体腹壁无静脉曲张，肝功能化验除蛋白较低外余无明显异常，乙肝系列及丙肝抗体阴性，腹部B超未发现肝硬化、门静脉扩张征象，因此首先可以排除肝炎后肝硬化及血吸虫病导致的肝前型及肝型门静脉高压可能;患者无心脏病史，查体心脏听诊未闻及异常，双侧下肢无水肿，超声未见心包积液、心功能无异常;肝脏无淤血，无肝静脉回流障碍迹象，因此肝后型门静脉高压症也可以排除。②肾脏疾病:患者有高血压、糖尿病，应考虑肾脏疾病可能，但是患者查体无面部水肿、化验尿常规、肾功能均无明显异常，因此肾脏病变导致的腹水也可以排除。③腹腔脏器恶性肿瘤:包括腹腔内脏转移癌及原发性腹腔内脏器恶性肿瘤广泛转移，肺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤均可能转移到腹腔导致腹水，另外腹腔内脏恶性肿瘤局部转移也可能导致腹水，原发于网膜及腹膜的恶性肿瘤也可以导致腹水。此患者不能排除腹腔脏器恶性肿瘤，但需要进一步检查确定腹水是因腹腔内脏恶性肿瘤所致还是腹腔转移癌所致。

转入我科后诊治经过:入科后给予营养支持及利尿治疗，复查肿瘤标记物显示: AFP、CEA、CA19-9均正常，SF(铁蛋白) 876.77ng/ml、CA125＞1000U/ml。行腹水穿刺引流，目的是减轻患者腹胀，同时行腹水脱落细胞检查明确诊断。共穿刺引流5次，引流出腹水总量为7600ml，前2次引流腹水呈淡黄色稍浑浊液体，为渗出液;后3次引流液呈淡血性，且发现穿刺引流后腹水很快恢复。多次行腹水脱落细胞检查除偶见核异质细胞外未发现肿瘤细胞。同时行胃肠镜检查排除胃及结直肠恶性肿瘤可能，行胸部CT确定是否为肺癌腹腔转移，全腹部增强CT了解腹腔内实质脏器有无肿瘤迹象。胃镜检查结果:①食管炎;②胃窦肿物(病理检查结果为表浅黏膜充血水肿)。结肠镜结果:结肠息肉(病理检查结果为增生性-腺瘤性息肉)。胸部CT结果:①双肺轻度肺气肿;②双侧胸膜增厚伴钙化;③动脉硬化;④胸椎退行性改变;⑤左侧第3、4肋及右侧第6肋高密度灶。全腹增强CT结果:①腹膜增厚;②胰腺钙化灶;③腹水;④动脉硬化;⑤腰椎退行性改变;⑥盆腔积液;⑦双侧骶髂关节退行性改变;⑧右侧髂骨高密度灶。上述检查结果仍不能确定腹水确切病因，但高度怀疑恶性肿瘤所致，因此建议患者行全身PET/CT检查进一步明确原发灶部位，PET/CT结果:①腹腔内(大网膜、肠系膜)及盆腔内腹膜增厚伴代谢不均匀增高，符合恶性肿瘤影像学表现，建议腹膜穿刺活检;②胃体部大弯侧胃壁轻度增厚;③胰头部多发钙化灶;④腹盆腔积液;⑤肺气肿，肺炎;⑥纵隔淋巴结增生，部分伴钙化;⑦双侧肋膈角及左侧内乳区多发淋巴结，除外转移;⑧右侧顶叶低密度灶;⑨双侧脑室旁及基底节区多发腔隙灶;⑩左侧上颌窦囊肿;瑏瑡脊柱退行性改变。根据PET/CT检查结果，考虑肿瘤原发于腹膜或者大网膜，高度怀疑为腹膜恶性间皮瘤(见图3-21-1、图3-21-2)。

向患者家属通报病情，继续行腹腔穿刺引流并建议行腹腔镜探查、腹膜活检术明确诊断，家属同意上述治疗方案。腹腔镜探查发现腹腔内淡黄色清亮腹水量约1000ml，上中下腹部及盆腔腹膜、大网膜、小肠系膜、肝圆韧带、镰状韧带及肠壁可见大量白色结节，部分结节融合成片状，肝脏表面未见明显结节，胆囊无充血水肿。术中诊断:腹水、腹腔结节待查:①腹膜间皮瘤?②大网膜恶性肿瘤?决定按照术前计划行腹膜及网膜活检，在右侧上中腹部分别切除3.0cm×2.5cm、2.0cm×0.5cm腹膜结节，大网膜切除大小约1.0cm×0.8cm×0.5cm组织(见图3-21-3、图3-21-4)。病理检查结果:(大网膜、腹膜结节1.2cm×0.8cm×0.6cm，2.0cm×1.5cm×0.6cm)弥漫性多发结节性恶性间皮瘤(见图3-21-5)。免疫组化: Calretinin(+)，AE1/AE3(+)，CK8(+)，CK7(+)，Vmentin(+)，CK20(－)，CEA(－)，ki-67(15%)。给予培美曲塞+顺铂化疗后出院。

图3-21-1　PET-CT检查冠状切面，见两侧腹壁腹膜增厚伴代谢不均匀增高

最终诊断:恶性腹膜间皮瘤。

文献复习:恶性腹膜间皮瘤(malignant peritonealmesothelioma，MPM)是唯一原发于腹腔浆膜的少见肿瘤，1908年Miller等首先报道了间皮瘤。

MPM发生率占所有间皮瘤的10%～20%，发病年龄多在40岁以上，男性多见，在一般人群中发病率为1～2/100万人。该病发病隐匿，临床表现无特异性，极易误诊，确诊时多为晚期，死亡率极高。

MPM的病因目前还不清楚，国外的研究提示该病的发生与接触石棉粉尘有关，但国内鲜有相同的报道。

图3-21-2　PET-CT检查冠横断面，见腹腔内(大网膜、肠系膜)代谢不均匀增高

图3-21-3　右上腹部壁腹膜、大网膜、小肠系膜及肠壁可见大量白色结节，部分结节融合成片状，肝脏表面未见明显结节

MPM的临床表现无特异性，常见的有腹胀、腹痛、腹部包块、快速增长的浆液性或者血性腹水。常伴乏力、消瘦、食欲差。少数患者可出现慢性肠梗阻、低血糖、血小板增多症及血栓栓塞的表现。

图3-21-4　上腹前腹壁、肝圆韧带、镰状韧带大量白色结节，部分结节融合成片状

图3-21-5　病理检查结果:(大网膜、腹膜结节)弥漫性多发结节性恶性间皮瘤

腹腔镜检查是MPM诊断的唯一可靠方法，并有助于鉴别诊断，但是如果取材少则难以断定转移性腺癌或者恶性间皮瘤。腹水检查因为间皮细胞形态很不典型，使得脱落细胞学诊断较为困难，常规细胞学检查如果发现腹水中大量不典型、异形间皮细胞有助于诊断。B超、CT及胃肠道造影检查显示腹水、腹腔盆腔包块、肠管粘连固定、活动差、分布异常，肠管外压性狭窄。典型的腹部CT表现是腹膜及肠系膜增厚，肿块内出血及腹腔积液等征象。MRI的分辨率较高，病灶可呈局限性或弥漫性腹膜浸润，累及浆膜全层，但很少穿透黏膜下层，弥漫性腹膜浸润可导致腹腔脏器的包裹和小肠受压。

腹膜间皮瘤分为局限型和弥漫型。局限型腹膜恶性间皮瘤以盆腔腹膜最多见，恶性程度低，与周围脏器无粘连浸润;弥漫型腹膜恶性间皮瘤可见腹膜表面大小不一、边界不清、坚硬的结节状改变，色暗红或灰白，质地脆，易脱落。晚期腹膜粘连严重时可见大网膜、壁腹膜、肠系膜呈厚薄不一的胼胝状增厚，肿瘤组织与腹腔脏器特别是消化道相互粘连成一体，严重时腹腔被封闭。

术中可见腹膜广泛受累，以下腹部及盆腔为重。腹膜可见大小不一、边界不清、有或者无蒂的肿瘤结节，色暗红或灰白，可融合成较大包块，质地脆，易脱落，但很少向深部浸润。有时可见浆膜面盔甲样增厚，肠管粘连、子宫附件与肿瘤粘连，网膜挛缩呈饼状，胃肠道、子宫附件表面有肿瘤结节。

肿瘤标本在光镜下可见间皮细胞呈双向分化性，可向上皮细胞分化形成上皮样肿瘤，也可向间质细胞分化形成梭形细胞肿瘤。在电镜下有微绒毛、中间丝和细胞质内新腔，称为间皮瘤三联征。免疫组织化学检查中，Calretinin系纤维蛋白家族中的一种钙结合蛋白，主要表达于神经系统。在正常、增生间皮及间皮瘤有强而稳定的表达，在腺癌中无表达或者弱表达，因此Calretinin对鉴别间皮瘤和腺癌有较高的敏感性和特异性。其他在间皮瘤表达阳性的常用标记物还有Keratin、Vimentin、Fibronectin，它们一般在腺癌中呈阴性。

腹膜恶性间皮瘤的确诊需病理及免疫组化分析。

腹膜恶性间皮瘤的治疗主张手术治疗联合化疗、放疗及免疫治疗等，病变局限者首选手术切除肿瘤或者姑息性切除，如有复发可再行手术切除。肿瘤细胞减灭术联合腹膜内热灌注疗法可有效提高患者生存期，文献报道50%患者生存期可达5年，还有报道显示肿瘤切除术联合奥沙利铂持续腹腔热灌注疗法(continuous hyperthermic peritoneal perfusion，CHPP)及伊立替康全身化疗，患者中位生存期超过100个月，5年生存率为63%。国内报道手术联合腹腔热化疗及免疫治疗中位生存期达35.5个月。腹膜间皮瘤对化疗中度敏感，但近年来应用吉西他滨联合顺铂的方案有效率为16%～48%，新一代多靶点抗叶酸类药物培美曲塞(pemetrexed)联合顺铂治疗腹膜间皮瘤的有效率高达41%，中位生存时间12.1个月，成为不能手术切除患者的首选治疗方案。放射治疗包括⁶⁰ Co或加速器外照射，或者用腹腔内注射³² P进行内照射，适用于手术切除不彻底或无法切除者。一般来讲，放疗胸膜间皮瘤疗效比腹膜间皮瘤效果更好。

恶性腹膜间皮瘤预后不佳，绝大多数患者1年内死亡，中位生存期仅6～9个月，个别报道生存期可达7～15年。有报道称患者年龄、手术切除是否彻底、肿瘤的组织类型及化疗药物均对患者预后有影响。

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