患者，男，72岁，汉族人。主诉：呃逆3天。

入院情况

患者3天前受凉后出现呃逆，伴食欲下降，稀便，2次/日，无红白胨子，无里急后重及下坠感。无发热、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、呕血及黑便等不适，在当地医院以“感冒”治疗（阿莫西林胶囊等）后症状无好转，后转某中心医院，拍胸片未见明显异常，拟诊“胃炎”予以抑酸、对症治疗（奥美拉唑、多潘立酮片），无显效。为求进一步诊治，来我院，门诊以“胃炎”收入。发病以来，纳差，精神、睡眠尚好，大便稀溏，小便正常，体力明显下降，体重无下降。既往史：10年前发现轻度脑梗死，未特殊治疗，于1年前因脑梗死来我院进行治疗;否认高血压、糖尿病史。家族史及个人史：无特殊。体格检查： T 36.5℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg，神志清楚，未见肝掌及蜘蛛痣，双唇无发绀。颈软，全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。HR 64次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，Murphy征（－），肠鸣音正常;双下肢不肿，病理征阴性。门诊及外院辅助检查： 2011年6月2日于门诊查血常规无异常。血生化：肝、肾功能正常，电解质仅见K⁺ 3.43mmol/L、余项正常，胱抑素C 1.41mg/L。外院胸片结果：两肺心膈未见明显异常。

初步诊断

患者慢性胃炎可能性大，不排除胃食管反流病的可能。胃炎发病率高，是呃逆的最常见原因，其次是消化性溃疡等。我国胃炎发病率高达60%～90%。轻的慢性胃炎患者，可无任何症状，症状明显的患者可有腹痛、腹胀、纳差、呃逆等不同表现。患者有呃逆症状，亦常见于胃食管反流病。患者无饥饿痛、上腹烧灼痛、夜间痛等症状，消化性溃疡可能性不大。但是消化性溃疡在我国普通人群中的发病比例大约在20%，而且无论患者有无典型的消化性溃疡症状，发病比例都稳定在20%左右，因此无典型症状不能排除消化性溃疡的可能。但是根据患者的就诊记录，曾在外院接受过口服质子泵抑制剂（PPI）的治疗，症状无明显缓解；但患者口服PPI的疗程短，需考虑药物尚未起效的可能性，因此消化性溃疡可能性依然不能排除。其余可能诊断：胆系疾病：部分胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石患者可出现腹痛、腹胀，恶心、呕吐、呃逆等症状，但患者在病程中从未出现过腹痛、黄疸、发热等症状，肝功能及血常规结果正常，所以，胆系疾病可能性较小。胸膜炎、肺部感染：患者血常规正常，外院胸片结果未见明显异常，不支持。功能性胃肠病（FD，IBS）：部分功能性胃肠病患者在发病时，亦可出现呃逆症状，但功能性疾病需排除其他疾病的可能，而且，患者无功能性胃肠病的病史，无焦虑表现及焦虑症病史，不支持。因此该诊断留到最后考虑。

鉴别诊断

根据长期的临床观察，引起呃逆最常见的病因依次是多种原因所致的胃肠道扩张、胀气、蠕动减弱或麻痹，腹腔内肝脏、胆囊、胆管疾病，肝脏术后或胃肠手术后。此外，神经性呃逆也不少见。而胸腔内疾病、横膈本身疾病、中枢神经系统疾病及全身性或中毒性疾病导致的呃逆均较少见。因而在鉴别诊断上重点应注意各种腹腔疾病的鉴别。

该患者的主要症状为呃逆、食欲下降、大便稀溏，但大便通畅，没有腹痛，无烧灼感、饥饿痛及夜间痛，考虑消化性溃疡的可能性不大，必要时可行胃镜检查进一步排查。另外，腹腔脏器的急性炎症（急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎）、腹膜炎症（急性腹膜炎、自发性腹膜炎）、空腔器官的破裂（肠扭转、肝破裂、脾破裂）、血管性疾病（缺血性肠病、主动脉瘤）及肠梗阻等急性疾病的可能性基本可以排除。患者无心肺方面疾病病史，无发热、胸痛及呼吸道症状，血常规结果完全正常，外院胸片结果未见明显异常，考虑肺部感染、胸膜炎、心肌梗死等疾病的可能性基本排除，必要时可行胸部CT进一步排查。患者肝肾功能结果正常，不考虑急慢性肝炎、肾衰、尿毒症等病的可能。患者无腹腔手术病史，不考虑手术伤及膈神经的可能。患者年长，不排除腹腔肿瘤的可能，需查肿瘤标志物、腹部B超/CT/MRI等，必要时可行上消化道内镜、结肠镜等检查进一步排除腹腔肿瘤。患者无头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等，无肢体活动障碍及神经定位体征，不考虑脑炎、脑膜炎、脑血管病变及脑肿瘤等颅内病变，必要时可行颅脑CT等检查进一步排查。

因此患者目前拟诊“呃逆原因待查：胃炎？”，要考虑的诊断包括胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性胃肠病、消化道肿瘤等，为了诊断或排除这些疾病，必要的检查包括血尿粪常规、肿瘤标志物;腹部B超或CT、上消化道内镜。在这一阶段，可试验性给予患者标准剂量质子泵抑制剂（PPI）（泮托拉唑40mg/d）并适当增强对症支持治疗，其他治疗待检查结果回报后再决定。

入院辅助检查

 6月5日胸片：两肺心膈未见明显异常。腹部B超：仅见胆囊壁毛糙；肝脾胰腺未见明显异常；腹膜后淋巴结无肿大；未见液性暗区。心电图正常，窦性心律。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9、CA125）均正常，凝血功能正常。6月6日粪尿常规正常；输血前检查：仅见HBsAb阳性（提示有抵抗力），余项均阴性。6月7日胃镜结果：食管炎；非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。呼气试验示：Hp检查阳性（提示幽门螺杆菌感染）。患者在此次入院前后，包括在其他医院和我院使用PPI、胃肠道动力药共达约一周，但症状无明显改善，仍时有呃逆发作。

患者的入院化验等检查未发现明显其他异常，诊断看似并不复杂。首先，胃镜结果提示食管炎；非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。其次，腹部B超、胸片、血生化、血常规、肿瘤标志物等检查均未发现异常。这与当初考虑的第一诊断符合，而且Hp检查（+）（提示幽门螺杆菌感染），均支持胃炎诊断。患者曾于外院使用奥美拉唑、多潘立酮治疗，虽无明显好转，但使用时间短，尚观察不出疗效。考虑患者胃镜结果比较明确，入院后继续给患者使用PPI、胃肠道动力药等进行治疗（泮托拉唑注射液、铝碳酸镁片、莫沙比利片等）。治疗4天后，亦无明显好转。总体来说，患者入院前及入院后共使用约1周的质子泵抑制剂（PPI）及胃动力药。但经过长达1周的治疗后，患者呃逆发作的频率和程度无明显改善，诊断似乎遇到了瓶颈。

考虑患者可能存在尚未发现的其他问题。所以，我们再次对患者入院前后所有的化验、检查结果进行详细的复习。经过仔细阅片，我们从外院的胸片发现一些信息。仔细阅片见左心缘与横膈交叉处附近似有边缘模糊的现象。而且患者起病前曾有受凉的经历。考虑尚需进一步排查肺部及横膈是否存在问题。由于患者在外院查胸片没有报告异常，所以，医师与患者做了沟通，争取到患者的同意后，于入院第4天对患者进行了肺部CT检查。第2天肺部CT（图1）结果出来，结果提示：左下肺感染；左侧斜裂胸膜下段增厚反应。我们遂予左氧氟沙星针剂静滴抗感染治疗，结果迅速改善了患者呃逆症状。复查血常规结果显示：单核细胞百分比（MONO%） 9.4%，高于正常，提示曾有轻度感染迹象。

图1 肺部CT：左下肺感染；左侧斜裂胸膜下段增厚反应

患者特殊的地方是受凉后出现症状，但血常规结果完全正常，外院胸片结果未见明显异常，所以，大家不会去考虑肺部感染或胸膜炎之类的疾病。而患者胃镜证实有消化系统疾病存在，结合肝功能、血常规、腹部B超基本排除肝、胆、胰腺疾病，结合腹部B超、肿瘤标志物等结果，不考虑腹腔肿瘤可能。那么，首先考虑的疾病就应该是消化道疾病。所以，这样就给医师的判断带来了困难。带来这些困难的原因是，患者肺部病变区域不明显，感染轻；同时患者年老，免疫力下降，炎症反应弱，白细胞总数不高，中性粒细胞百分比也正常。但是，后来复查的血常规结果还是出现了轻度感染的踪迹，单核细胞百分比（MONO%） 9.4%，高于正常，提示曾有轻度感染迹象。

最终诊断

左下肺感染；食管炎；慢性胃炎；十二指肠球炎。

文献复习

呃逆的发生机制较为复杂，其产生无疑是一种神经反射活动，其低级反射中枢一般位于第3、4节颈髓（但仍受到延髓呼吸中枢的控制），刺激或冲动的传入多来自膈神经或迷走神经的感觉纤维，呃逆的发生除了神经反射以外，还有膈肌、肋间肌等呼吸肌的参与。

我国传统医学认为，呃逆，其病机主要由于胃气上逆动膈，致喉间呃呃有声，声短而频，不能自控的病症。古称“哕”，又称“哕逆”，至明代以后称“呃逆”，俗称“打嗝”。呃逆的病因较为复杂，西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆范畴。其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食管手术后或其他原因引起的膈肌痉挛，亦属呃逆范畴。

正常人也可因进食过快、进食刺激性食物和吸入冷空气而产生。多数可于短时间内停止。很多疾病可以导致呃逆症状，其中，除炎症等病变直接侵犯膈神经导致外，其余疾病引起的机制尚不太清楚。

消化系统多种病变、胸腔与纵隔疾病等均是引起呃逆的常见病因，主要是因迷走神经与膈神经受到刺激所致。①横膈以下腹腔内病变：常见于各种原因导致的胃扩张或胃胀气，胃、肠麻痹，幽门梗阻，肠梗阻或肠胀气，肝曲或脾曲综合征（即结肠肝曲或脾曲高度胀气）。手术后高度腹胀，在胆囊术后、胃肠术后、前列腺或膀胱术后发生呃逆较多见。肝脓肿，膈下脓肿或肝癌，胆囊炎或胆石症，弥漫性腹膜炎，大量腹水致横膈抬高等均可引起呃逆。②横膈以上胸腔内病变：多见于肺、支气管及胸膜疾病，如下叶肺炎，渗出性胸膜炎，支气管扩张等，纵隔肿瘤，食管、贲门部炎症、肿瘤；心肌梗死，心包炎，肺动脉栓塞，降主动脉瘤，胸腔内大手术后等。③横膈本身病变：多见于膈胸膜炎，先天性膈疝或食管裂孔疝等。

神经系统多种疾病可引起呃逆。中枢神经系统病变：如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑积水、脑血管病变等，当病变波及延髓时较易发生呃逆。脊髓病变：如脊髓炎、颈髓病变或脊髓痨并发膈危象。

呃逆也可见于全身感染性疾病或中毒性疾病，如败血症、急性重症胰腺炎、重型肝炎、伤寒、中毒性痢疾等；在急性酒精中毒，强酸、强碱中毒或尿毒症者也可引起呃逆；少数糖尿病并发胃轻瘫时也可引起呃逆。

癔症或神经性呃逆，是一种常见的消化道功能性疾病，女性较多见，发病常与精神紧张、情绪不稳定或焦虑等因素有关，尚无特异性诊断方法。若上消化道钡餐、胃镜及B超、CT等多种检查无器质性病变存在，而心理治疗、镇静、抗抑郁等对症治疗可缓解呃逆时，应考虑神经性呃逆的诊断。

接诊患者时，详细询问病史非常重要。了解呃逆发生的诱因、频率、持续时间，是否影响进食或睡眠，既往呃逆发作状况等，可提供重要的诊断信息。如患者多年来经常有呃逆发作，无须治疗或经一般对症治疗后呃逆即可停止，多提示呃逆系饮食不当、胃肠道胀气或神经性因素所致；如果呃逆在胸、腹部大手术后发生，多提示呃逆系因胃肠麻痹、胀气或膈肌受到刺激所致；如果白天呃逆频繁发作也无其他症状伴随，夜间并不影响睡眠（睡眠时呃逆可停止发作），则多为神经性因素所致；若患者呃逆的同时伴随有剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，且伴有病理性神经反射，则多提示呃逆是中枢神经系统病变所致；如呃逆伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难或胸痛等症状，应考虑有肺、支气管或纵隔病变；呃逆同时伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹部疼痛、恶心、呕吐、进食梗阻感等，应考虑到呃逆系因消化性溃疡、胃癌、反流性食管炎、贲门癌、食管癌、食管裂孔疝或肝、胆道病变等原因所致。由此可见，经详细询问病史，认真的体检之后，多数患者的呃逆可大致明确其病因。

呃逆患者应常规进行上消化道钡餐和（或）胃镜检查，可观察食管、贲门、胃及十二指肠有无炎症、扩张、狭窄、溃疡或肿瘤性病变，有无食管裂孔疝或贲门失弛缓存在，对呃逆的病因诊断常有重要的帮助。怀疑呃逆是胆石症、胆囊炎或肝脓肿、肝癌等肝胆病变引起者，应首选B超检查。B超对这些病变的诊断可提供重要信息或诊断依据。另外，患者还应进行胸、腹部X线平片检查，X线胸片可观察有无支气管、肺及纵隔病变；腹部平片可观察有无肠腔高度胀气（包括结肠肝曲和脾曲）、有无肠梗阻表现、横膈上下有无异常等。如胸部或腹部病变在其他检查仍不能明确诊断时，也可行CT或MRI检查，以进一步协助诊断。另外，如考虑呃逆是系中枢神经系统病变所致，则应仔细询问病情、仔细进行神经系统体检，并及时进行颅内CT或MRI检查，以确定病变部位或性质。

在呃逆治疗方面，一方面，要尽量查明原因，控制原发疾病；一方面可予以对症治疗。对于轻度或短暂发作的呃逆，一般无须治疗，常可自然停止发作。少数患者呃逆发作频繁、持续时间长（连续不断呃逆数天者），严重影响患者饮水、进食与睡眠，并导致患者精神紧张，甚至有一定的恐惧感，对这种顽固性呃逆，在治疗上除积极寻找发生呃逆的病因外，可试用以下治疗措施。

一般疗法。如：深吸气后屏气法、按压双眼球法、按压眶上神经法、（吞）吸食烟雾法、牵舌法等，均有一定疗效。另外，也有使用膈神经阻滞疗法、体外膈肌起搏器治疗的报道。

药物治疗。在分析呃逆可能原因的基础上，临床常可采取不同的药物治疗。①胃肠促动力药：如多潘立酮、莫沙必利、依托必利及三甲氧苯丁氨酯等，可酌情选用。当胃肠内积聚的大量气体排出体外后呃逆可逐渐缓解。②抑酸药及胃肠黏膜保护剂：如呃逆系反流性食管炎、消化性溃疡等上消化道炎症、溃疡性病变所致，则可选用抑酸药及胃肠黏膜保护剂治疗。前者可选用H2受体拮抗药，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑（达克普隆）、泮托拉唑或雷贝拉唑等。黏膜保护剂可选用铝碳酸镁、硫糖铝、米索前列醇、铋剂、复方三硅酸镁或蒙脱石散等。

其他对症治疗药物如哌甲酯、利多卡因、氯丙嗪、华蟾素等均可选用，常可取得一定效果。另外，中医针灸或中草药治疗亦可选用。临床实践证明，某些顽固性呃逆患者，经针灸、耳针或中草药治疗后呃逆可终止或减轻。

在该例患者治疗中，患者使用过PPI等抑酸剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等，也使用过胃肠道动力药，如多潘立酮、莫沙必利等，还在中医院门诊使用过中草药，对患者疗效均欠佳，病程中尚有使用其他药物，如利多卡因口服，均只能短时有效。入院第4天CT检查发现肺部感染，患者入院第5天开始使用左氧氟沙星抗感染治疗，其后呃逆症状迅速好转，用药第2天呃逆减轻，第3天呃逆消失，第4天出院。

总之，呃逆患者，尤其顽固呃逆患者，除考虑消化系统疾病外，要认真排查其他相关系统的问题。