患者，男，79岁。主诉：间断咯血2周。

入院情况

患者2周前无明显诱因出现睡眠中咯血，醒来时发现枕巾处可见暗红色血迹，具体量不详，隔日出现。无咳嗽、咳痰，无呕吐、黑便等不适。后于清醒时出现一次咯血，咯出为鲜血，可见暗红色血块，于我院门诊行胸片未见明显异常，查血常规示血红蛋白为137g/L，予“云南白药”口服后症状无明显好转，为进一步诊治收入我科。既往史：2年前因“胃间质瘤”行手术局部切除治疗。有骨关节炎病史。否认肝炎、结核病史。否认药物过敏史。饮酒史60年，约50g/d。否认吸烟史。查体：P 78次/分，BP 136/82mmHg，结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音，右上腹见一长约20cm手术瘢痕，腹软，无压痛，未触及包块。

初步诊断

咯血原因待查。支气管扩张？肺转移癌？上呼吸道病变？胃间质瘤术后，骨性关节炎。

鉴别诊断

患者为老年男性，以“咯血”为主诉，前往呼吸科门诊就诊。常见的病因包括：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等病变。该患者一般情况较好，无发热、盗汗、消瘦等不适，肺结核、肺脓肿及肺癌的证据不充分，应注意非结核性支气管扩张的可能性。胸部X线是咯血患者最基本的检查。不过在3%～42%的患者中难以提示病因，对于非结核性支气管扩张者，亦有近2/3的患者X线无任何表现。另外，患者为老年男性，应注意肺癌可能，文献提示X线正常的咯血患者中可能有3%～10%为肺癌，因此，有必要进行胸部高分辨CT检查进一步明确诊断，另外，患者有胃间质瘤病史，尚需注意间质瘤肺转移的可能性。除此之外，我们也注意到，这名患者的“咯血”主诉存在诸多可疑之处。咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺组织的出血，经口腔咳出，多伴有咳嗽、喉部痒感等不适，而该患者自述第一次“咯血”为睡眠中出现，且无明显伴随症状。咯血还需注意与呕血鉴别，但呕血一般同样存在恶心、呕吐、上腹不适等表现，血液经口腔呕出，该患者亦不典型。口腔或鼻腔的出血有时亦可能与咯血混淆，鼻后部出血可在睡眠时不自觉坠入气道，于清晨咳出，在该患者中也应予以重点排除。

入院后进行了各项检查：血常规示白细胞7.23×10⁹/L，中性粒67.7%，血红蛋白123g/L，血小板221×10⁹/L，尿、便常规正常，潜血阴性。ALT 11U/L，AST 23U/L，TBIL 8.4μmol/L，白蛋白41.0g/L，BUN 10.11mmol/L，Cr 99μmol/L，HBsAg阴性，HCV阴性，凝血正常，结核抗体阴性，ESR 13mm/h，肿瘤标记物示CEA、CA19-9、CA125、CA153、AFP均正常，TPSA 8.35ng/ml，fPSA 1.71ng/ml，f/T 20.48。D二聚体正常。腹部超声：肝脏正常，门静脉主干增宽，约1.4cm，胆囊息肉样病变，脂肪肝，双肾囊肿。胸部CT平扫+高分辨未见明显异常。耳鼻喉科会诊后行经鼻喉镜示鼻咽、口咽、喉咽及喉部均未见异常。口腔科会诊后考虑存在口腔不良修复体，但认为不能解释患者出血病情。

患者胸部CT结果正常，基本排除了支气管扩张、肺结核、肺癌等可能性，但支气管内膜结核在胸部CT上可无明显表现，须依赖支气管镜诊断，不过支气管内膜结核患者常有剧烈咳嗽、喘鸣、呼吸困难，以青壮年多见，该患者可能性很小。患者B超提示门静脉主干略增宽，但无脾大等表现。为排除门脉高压致呕血，进一步行胃镜检查示食管下段距门齿35cm见两处小片糜烂，小弯侧近齿状线见一处溃疡，大小约0.4cm×0.5cm，表面覆有黄白苔，周围黏膜充血水肿，贲门大弯见一结节状隆起，大小约0.3cm×0.4cm，贲门开闭自然。诊断：反流性食管炎（LA-A级），食管下段溃疡性质待定，癌不除外。贲门肿物性质待定，黏膜下肿物？慢性浅表性胃炎。因患者服用阿司匹林，当时未取活检。

呼吸科主管医师考虑支气管病变可能性不大，未再行支气管镜检查，请求了消化科会诊。因胃镜提示贲门附近病变，超声提示门脉增宽，我科会诊医师同意患者转科治疗。现在的问题是：①患者是否存在门脉高压？是否为门脉高压导致出血？显然，患者没有食管胃底静脉曲张或门脉高压性胃病表现，而门脉宽度1.4cm属于正常上限，为了进一步评估患者是否存在慢性肝病和门脉高压，我们进行了腹部增强CT检查。②患者的贲门病变是否可能引起出血？胃镜下见到齿状线附近一处较小溃疡，但无活动性出血表现，考虑到患者为间断出血，出血量不大，该病变导致出血的可能性不能完全排除，但患者无黑便，便潜血阴性，不支持消化道出血，另外，虽然患者BUN升高，但血肌酐亦有升高，考虑与慢性肾功能不全有关，不能作为消化道出血的依据。

腹部增强CT提示食管下段黏膜增厚，门脉不宽。胃镜+20M超声内镜见食管溃疡消失，贲门病灶呈低回声，起源于固有肌层，大小0.5cm×0.3cm，向腔内突出，外膜完整。间质瘤？平滑肌瘤？显然，经过入院后给予奥美拉唑抑酸治疗后，患者的食管溃疡已治愈，考虑该病变与胃酸反流有关，而贲门附近的另一病灶为GIST的可能性比较大，可能为病变复发，但病变表明没有糜烂、溃疡等病灶，应该不会引起出血。那么，如果是食管溃疡引起出血，在目前患者的食管病变已治愈的情况下，患者出血应该会停止。

转入消化科之后，主管医师反复询问了患者病史，确定患者的出血为口腔中“流出”，出血前并无咳嗽、呕吐等前驱症状，并非“咯血”，同样，呕血的可能性也不太大。戏剧性的是，主管医师在一次与患者交流病情时，患者从口角中溢出了鲜血，此时终于真相大白。立即再次请口腔科会诊，考虑：口腔不良修复体致牙龈出血，慢性牙周炎，建议门诊拆除不良修复体及加强口腔护理。

最终诊断

牙龈出血。

文献复习

该患者最终得出的是一个令人啼笑皆非的结果，以“咯血”的主诉入院，经过了各种检查和多个科室会诊，最终确诊却仅仅是普通的牙龈出血。不过病例中确实有许多值得我们深思的东西。首先，虽然教科书上对咯血与其他原因出血的鉴别有许多的说明，鉴别起来一般不会困难，但面对临床患者，尤其是一些老年患者，常常难以叙述清楚。此时鉴别就变得不太容易，需要反复、详细地询问病史，并观察患者的病情转归。另外，在这名患者当中，B超检查提示的门脉高压和胃镜检查偶然发现的食管溃疡性病变也对病情判断产生了干扰，非专科医师因此会难以作出决断，此时需要根据患者的伴随症状及病变表现等进一步分析来排除干扰。最后，这一病例也凸显了各专科之间合作及沟通的重要性。这名患者最初入呼吸科即申请了口腔科会诊，虽然已证实不良修复体，但因会诊医师没有见到活动性出血，遂认为患者病情难以用口腔病变解释。假如此时口腔科与内科医师之间能就患者的具体情况进行细致的沟通，也许能避免患者下一步的烦琐检查。