患者，男，26岁，汉族人。主诉：上腹痛10天。

入院情况

患者于10天前无明显诱因出现上腹痛，阵发性，空腹时显著，进食后腹痛略缓解，有时夜间疼醒，无放射痛。伴反酸，烧心，上腹胀，嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无心悸、气短，无心前区不适，无尿频、尿急及尿痛。在家中自服“雷尼替丁”治疗，腹痛稍好转，但仍有腹胀、嗳气、反酸、烧心。遂至我院就诊，为进一步诊疗收入院。患者自患病以来神志清，精神状态正常，饮食正常，睡眠欠佳，精神体力正常，大小便正常，近期体重无明显改变。患者既往体健，无肠道寄生虫病史，否认有食物、药物过敏史。家族史及个人史：无特殊，无烟酒等不良嗜好。入院查体：T 36.0℃，P 70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。一般状况良好，体型中等，神志清楚，发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白及黄染，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，心肺未见异常。腹部平坦，腹型对称，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，全腹软，肝脾肋下未触及，剑突下略偏右有压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，Murphy征阴性，肝脾肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及高调肠鸣音。双下肢无水肿。入院后化验血常规：白细胞5.53×10⁹/L，中性粒细胞25.8%，血小板317×10⁹/L，血红蛋白126g/L。尿常规正常。粪常规：虫卵阴性，红细胞、白细胞阴性，潜血阴性。血淀粉酶正常，尿淀粉酶正常。肝肾功能：总胆红素11.5μmol/L，结合胆红素3.2μmol/L，白蛋白42.1g/L，丙氨酸转氨酶36U/L，碱性磷酸酶98U/L，天冬氨酸转氨酶28U/L，肌酐96μmol/L，尿素5.9mmol/L，血糖类抗原CA19-9 11.26U/ml，血CEA 6.72ng/ml。

初步诊断

十二指肠球部溃疡。

鉴别诊断

青年男性患者的腹痛，特别是急性上腹痛的病因中，消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡占很大的比例，患者发病时间较短，空腹时腹痛加重，服用H2受体拮抗剂（雷尼替丁）后腹痛症状较前好转，提示十二指肠溃疡的可能性较大。其余可能的诊断包括：①急性胃炎：为急性起病，多有服用非甾体消炎药、应激、大量饮酒等病因，可表现为上腹不适、腹痛、上消化道出血等，内镜可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性改变。患者无上述病因，但应行胃镜等检查进一步排除。②功能性胃肠病（FD、IBS）：部分功能性胃肠病患者在发病时，症状如腹痛等可十分严重，可伴腹胀、嗳气、食欲不振、恶心呕吐等症状，但FD等为排除性诊断，故需全面的实验室检查和胃镜等特殊检查后方可排除。③胆系疾病：如胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石等也可出现腹痛、腹胀、恶心，但患者在病程中未出现过黄疸、发热等症状，查体Murphy征阴性，胆系疾病可能性较小。④急性胰腺炎：多有胆石症、大量饮酒、暴饮暴食等诱因，表现为剧烈而持续的上腹痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛、伴腰背部放射痛，抑酸剂治疗无效，血尿淀粉酶升高，B超或CT等影像学检查可见胰腺增大，胰腺周围炎性渗出等改变。患者为节律性上腹痛，无明显诱因，抑酸剂治疗有效，血尿淀粉酶均正常，症状、体征均不符，故暂不考虑胰腺炎。

入院后行相关辅助检查，肝胆胰脾双肾彩超未见异常。胸部正侧位片未见异常。心电图示窦性心律。查胃镜：十二指肠球部前壁见一类圆形溃疡，中心覆盖白苔，伴有渗血，周围黏膜充血水肿；胃内见大量黄色浑浊胃液，Hp（+）。提示：十二指肠球部溃疡A1期，胆汁反流。

给予埃索美拉唑片、阿莫西林胶囊、克拉霉素片三联根除幽门螺杆菌治疗14天，同时加用铝碳酸镁片吸附胆汁保护胃黏膜，14天后患者病情明显好转，无腹痛，无腹胀，无嗳气，无反酸烧心，患者出院。出院后继续口服埃索美拉唑片及铝碳酸镁片，疗程共计6周。复查胃镜（见图1）：十二指肠球部前壁溃疡较前变浅、变小，白苔消失，周围黏膜皱襞向溃疡集中，提示：十二指肠球部溃疡S1～S2期。嘱患者易消化富营养饮食、避免刺激性食物，停药，门诊随访3个月未再出现腹痛等情况。

图1 胃镜下的表现

最终诊断

十二指肠球部溃疡。

文献复习

消化性溃疡病（peptic ulcer，PU）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。按发生部位和特点可分为胃溃疡、十二指肠溃疡及特殊类型溃疡（如复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡等）。消化性溃疡病的发病主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（Hp）感染和NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。另外，糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的使用、吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定作用。

典型的消化性溃疡临床表现具有慢性、周期性、节律性上腹痛的特点，性质多为灼痛、亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，至下次餐前缓解。十二指肠溃疡则常发生在空腹时，进食可以缓解。常伴反酸、嗳气、上腹胀等消化不良症状。部分NSAID溃疡以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状。查体上腹部有局限性压痛，胃溃疡压痛位于上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹部偏右。消化性溃疡病的主要并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。消化性溃疡病须与克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等继发性上消化道的溃疡相鉴别。

胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡病的主要方法。胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况，为鉴别良、恶性溃疡应常规行活组织检查。对消化性溃疡病应常规做快速尿素酶检测幽门螺杆菌，或在活组织病理学检查时同时检测幽门螺杆菌。对不典型或难愈合溃疡，要分析其原因，必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检，以明确诊断。良性溃疡内镜下分三期六级：活动期（A期： A1 A2）、愈合期（H期： H1 H2）和瘢痕期（S期： S1 S2）。A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显；A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管；H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期；S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，称白色瘢痕期。

在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不必要的活动，进食应易消化、富营养、避免刺激性食物、烟酒、咖啡、浓茶等。抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、促进溃疡愈合的最主要措施。如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20小时，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。质子泵抑制剂（PPI）（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等）是首选药物，也可选用H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等），制酸剂（碳酸氢钠、氢氧化铝、复方氢氧化铝、鼠李铋镁等）一般用于临时给药，不作长期治疗。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1～2次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4～6周，胃溃疡为6～8周。

第四次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡病（不论是否活动和有无并发症史）应常规行幽门螺杆菌根除治疗，且为强烈推荐级别。根除幽门螺杆菌可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。根除幽门螺杆菌最常用的标准三联疗法为PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑。随着幽门螺杆菌耐药率的上升，标准三联疗法的根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7天延长至10天或14天，根除率能提高约5%。2012年最新Maastricht-4共识指出，在克拉霉素高耐药率（＞15%～20%）地区，一线方案首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，则推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区，除推荐标准三联疗法外，亦推荐铋剂四联疗法作为一线方案。鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10天或14天。根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔2～3个月。在抗幽门螺杆菌治疗结束后，仍应继续应用PPI至疗程结束。选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。四联疗法抗菌药物组成方案有4种：①阿莫西林+克拉霉素；②阿莫西林+左氧氟沙星；③阿莫西林+呋喃唑酮；④四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。选择其中一种方案作为初次治疗。如初次治疗失败，可在剩余方案中再选择一种方案进行补救治疗。

在抑酸、抗幽门螺杆菌治疗同时，还可应用胃黏膜保护剂，胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发率。对NSAID溃疡也有一定的治疗作用。

消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能进行急诊内镜检查，凡有活动性出血、溃疡底部血管暴露或有红色或黑色血痂附着时，应在内镜下进行止血，并应同时静脉使用PPI，可显著降低再出血率。PPI通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，减少对血凝块的消化作用，提高血小板的凝集率，从而有助于巩固内镜的止血效果。如有上消化道大出血、幽门梗阻、难治性溃疡经内科治疗无效者，有急性穿孔或巨大溃疡、重度异型增生等恶变倾向者应考虑外科手术治疗。对NSAID溃疡，如因原发的病情需要不能停用NSAID者，可更换选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂，并同时服用PPI进行预防及治疗。幽门螺杆菌再燃和再感染、长期服用NSAID、吸烟、饮酒等不良习惯可导致消化性溃疡病复发。对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，再作出相应的处理。