患者，男，28岁，汉族，医师，长期居住于湖北。主诉：左侧腰腹部疼痛、腹泻1天。

入院情况

患者因2000年8月2日早上8时许无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛、腹泻收入院。左侧腰腹疼痛，以绞痛为主，呈阵发性发作，门诊超声：左肾小结石，左肾轻度积水，左侧输尿管中段结石待排。为行肾分泌造影，行清洁灌肠，随即出现腹部疼痛难忍，以脐周为甚、排稀样便数次后腹痛有所缓解，行肾分泌造影：左侧输尿管上段结石并左肾积水。腹痛呈持续性伴恶心、呕吐、轻度腹胀、纳差。呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，大便次数20余次，为洗肉水样，偶有腥臭，伴里急后重感。无畏寒、发热及盗汗。无咳嗽、咳痰。无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。发作间期无明显腹部症状。予奈福泮（平痛新注射液）后腹痛有所缓解，于8月3日早上8时许入住泌尿外科。入院诊断：泌尿系结石，消化道出血，腹泻。患者发病以来食欲食量、精神状态、体力情况均较差，体重正常，大便如上述，小便无异常。患者既往体健，无肠道寄生虫病史，否认有特殊食物、药物过敏史。发病前去东北黑龙江省鸡西市探亲达2周，每日在酒店就餐。家族史及个人史：无特殊。入院查体：T 37.8℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 105/75mmHg。一般状况良好，体型均匀型，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，心肺无异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，左下腹压痛（+），无反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，左肾区叩击痛（+），移动性浊音可疑（+）。肠鸣音未见异常，4次/分。入院后急查血常规：白细胞25.5×10⁹/L，中性粒细胞占90.0%；血小板116×10⁹/L，血红蛋白160g/L。

初步诊断

①泌尿系结石。②消化道出血。③腹泻原因待查。

患者在泌尿外科行对症、抗炎、解痉等治疗，效果差，当晚10时许渐出现全腹痛、无规律发热，体温可达40℃，腹泻次数无减少，腹胀加重。查体：精神差，痛苦面容，腹肌紧张有抵抗感，移动性浊音可疑（+），肠鸣音减弱。经本院普外科会诊后，当晚11时以急性弥漫性腹膜炎转入普外科。转入诊断：腹痛原因待查：①急性出血性坏死性肠炎？②胰腺炎？③急性弥漫性腹膜炎。辅助检查：胸腹联合透视未发现异常，未发现膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出黄色微浑浊积液，腹水常规、生化呈渗出液改变。腹水：葡萄糖6.29mmol/L，总蛋白50.0g/L。超声、CT：胰腺、肝胆无异常，腹水多，少量胸水。8月4日血钾2.97mmol/L，钠129.90mmol/L，镁0.71mmol/L。尿素氮9.90mmol/L，肌酐112.6mmol/L，葡萄糖4.76mmol/L，丙氨酸转氨酶52.8IU/L，天冬氨酸转氨酶37.0IU/L，白蛋白64.0g/L，血淀粉酶46.0IU/L。凝血功能正常。尿淀粉酶756.1IU/L。尿常规：红细胞、白细胞少量。粪常规：潜血阳性，虫卵阴性，红细胞（+），白细胞（++），偶见脱落的肠系膜。予禁食、禁水、持续胃肠减压直到呕吐、便血停止、腹痛减轻时进流质饮食、行抗感染［麦道必（头孢哌酮钠）、复达欣注射液（头孢他啶）］、抗真菌治疗（氟康唑）、止血（云南白药）、维持水电解质酸碱平衡、腹腔注射替硝唑、保护肠道黏膜（蒙脱石散）、输注血浆、加强营养支持等治疗后症状逐渐好转，但于8月23日粪便培养出白念珠菌，多次培养均为此菌，腹泻物有时可见呈黑色脱落的伪膜，考虑大量使用抗生素出现菌群失调。于8月28日转入消化内科治疗，转入诊断：①急性出血性坏死性肠炎；②真菌性肠炎；③假膜性肠炎。转入后停用所有抗生素，采取调整肠道菌群失调（肠复康胶囊、乳酶生片）、对症支持治疗，症状逐渐好转，住院共50天痊愈出院。

鉴别诊断

①Crohn病：无明显季节性，腹痛及压痛多在右下腹，X线表现为病变在回肠及回肠末端，常呈节段性分布。便血少见，即使有便血，一般也较轻，休克亦少见。由于病变侵犯肠壁淋巴组织，因此易形成肉芽肿造成瘢痕狭窄，瘘管和右下腹包块。②急性中毒性菌痢：腹痛常位于左下腹，有里急后重感，粪中脓多于血，粪细菌培养有痢疾杆菌生长。③溃疡性结肠炎：疾病发展较慢，少有急性起病者。病变多在直肠、乙状结肠、降结肠，也可以波及全结肠。腹部X线可有腊肠样特征，结肠镜见病变处肠黏膜弥漫性充血、糜烂、溃疡形成。④绞窄性肠梗阻：先有腹痛，而后出现肠型、发热、肠鸣音亢进，有气过水声。

最终诊断

①急性出血性坏死性肠炎。②真菌性肠炎。③假膜性肠炎。④泌尿系结石。

文献复习

急性出血性坏死性肠炎（acute hemorrhagic necrotic enteritis，AHNE）是一种以小肠的广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝组织炎症。本病曾有两次大的暴发，一次发生于第二次世界大战后的德国；另一次在20世纪60年代，发生在巴布亚新几内亚；两次均由于吃了未煮熟或变质的肉类引起。本病全年皆可发生，以夏秋季多见。任何年龄均可发病，但儿童、青少年为主要发病对象，男女之比约为1.7∶1。病变主要分布在空肠或回肠，也可累及十二指肠和结肠。病变常呈节段性，与正常黏膜分界清楚。受累肠壁黏膜肿胀、广泛性出血，黏膜皱襞不清伴有片状坏死和散在溃疡。病因未明，可能与变态反应、蛔虫毒素、产气荚膜杆菌（现认为产生B毒素的C型产气荚膜杆菌——Welchii杆菌）感染等有关。主要病理改变为肠壁小动脉内纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。显微镜下可见肠绒毛充血和变粗，绒毛顶端黏膜上皮凝固性坏死，有多核及单核细胞浸润。黏膜下层充血水肿，平滑肌玻璃样变性，甚至坏死。胶原纤维肿胀，毛细血管扩张，血管内纤维素样坏死，坏死周围和血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润。除肠道病变外，还可以有肠系膜淋巴结肿大、软化；肝脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿和出血；个别病例有灶性肾上腺坏死。本病发病率低，国内可见散在报道。该病临床表现多样，突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑本病的可能。该患者在发病早期时表现为左侧腰腹部疼痛、腹泻。超声：左肾小结石，左肾轻度积水，左侧输尿管中段结石待排。肾分泌造影：左侧输尿管上段结石并左肾积水。因此很容易认为是泌尿系结石所致。但是，随后患者继之腹痛、腹泻加重，为洗肉水样，20余次/天，恶心、呕吐、腹胀、纳差、发热，出现腹膜炎体征，泌尿系结石诊断不再是主要诊断。随即以急性弥漫性腹膜炎转入普外科，因具有急性出血性坏死性肠炎较为典型的诊断依据，所以，急性出血性坏死性肠炎的诊断很快明确，但有几点值得我们反思：首先，转入普外科后，大量、长期使用广谱抗生素，如麦道必（进口的头孢哌酮钠）、复达欣（进口的头孢他啶注射液），导致真菌性肠炎、假膜性肠炎（又称抗生素相关性肠炎）的出现。其次，患者发病第一天为行肾分泌造影，行清洁灌肠，随即出现腹部疼痛难忍，考虑清洁灌肠所致腹痛加重，由此说明当时患者处于急性出血性坏死性肠炎的急性期，清洁灌肠加重了受累肠壁的损害，所以急性期应禁止诸如钡剂及钡灌肠检查，以免加重病情诱发肠穿孔。患者发病前去东北黑龙江省鸡西市探亲达2周，每日在酒店就餐，由此证明本病的发生与饮食习惯突然改变或进食了有污染致病菌的食物有关。

根据急性出血性坏死性肠炎的临床表现，本病分为5型：①胃肠炎型：见于疾病的早期，有腹痛、水样便、低热表现，可伴恶心、呕吐。②中毒性休克型：高热，寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等，常在发病1～5天内发生。③腹膜炎型：表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状和体征，常有全腹或左上腹压痛、反跳痛等症状。受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液酷似急性坏死性胰腺炎和胃穿孔。④肠梗阻型：腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，有时可见肠型。⑤肠出血型：指以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，明显贫血和脱水。该患者从临床症状和腹部影像学综合判断，考虑混合型可能更大。需要注意的是，在明确诊断急性出血性坏死性肠炎前，必须排除急性Crohn病、急性中毒性菌痢、溃疡性结肠炎、绞窄性肠梗阻、肠型过敏性紫癜、其他细菌引起的急性肠炎等疾病。另外，怀疑急性出血性坏死性肠炎，不必强求行内镜检查，因为急性出血性坏死性肠炎受累肠壁黏膜肿胀、广泛性出血，黏膜皱襞不清伴有片状坏死和散在溃疡，有时病变可延伸至黏膜肌层甚至浆膜层，容易导致肠溃疡穿孔，因此，内镜检查并不是以发现病变为目的，主要用于排除结肠病变，并不主张进行小肠镜检查。本例患者具有急性出血性坏死性肠炎主要诊断要点：突发腹痛、便血呈洗肉水样腥臭，血白细胞总数及中性粒细胞增多；CT：胰腺、肝胆无异常，腹水多，少量胸水（考虑反应性胸水）。虽然无内镜检查结果，但综合判断，本例患者诊断符合上述标准，提示为急性出血性坏死性肠炎。

在治疗方面，患者予输血、输液、抗休克、应用止血药物、抗生素等措施症状明显好转，复查血常规、粪检、腹部CT等检查均恢复正常，出院后继续予保护肠道、益生菌治疗，随访至今无复发。肾上腺皮质激素多用于危重患者，腹腔穿刺有脓性或血性渗液，诊断不明疑有肠套叠或绞窄性肠梗阻，以及内科治疗无效，需采取手术治疗。总体而言，本病预后较差，死亡率为20%～40%，与死亡率有关的危险因素包括败血症、弥散性血管内凝血、腹水。总之，急性出血性坏死性肠炎并不是一个难以诊断的疾病，只要结合临床资料、X线、内镜检查以及病理检查等，明确诊断并予以及时有效的治疗，预后是良好的，约50%患者经过内科治疗可获得痊愈。