虽然十二指肠乳头肿瘤发病率较低,仅占消化道肿瘤的5%,但随着内镜检查和ERCP的应用,其检出率越来越高。十二指肠乳头良性肿瘤中以腺瘤最为常见,约占70%,其恶变率约为30%,具有重要临床意义。以往手术切除是十二指肠乳头腺瘤的标准治疗方法,胰十二指肠根治术虽然能完全切除病变,但其死亡率高达2%~10%,术后复发率为25%~33%;经十二指肠局部切除术的复发率更是高达50%。自从1989年Shemesh等首次报道为4例手术后腺瘤复发的患者成功施行内镜腺瘤烧灼治疗后,内镜乳头切除术逐渐成为十二指肠乳头腺瘤的首选治疗方法。日本内镜学会制订的内镜乳头切除术指征包括:暴露型的腺瘤和原位癌,未侵犯十二指肠黏膜肌层,未侵犯胆管和胰管。值得注意的是,上述指征不论腺瘤的大小且包括原位癌。随着内镜技术的发展,内镜乳头切除术的指征也在不断的扩展,其中最明显的是可切除的肿块的体积逐渐增大。1991年之前,超过4cm的病变被排除在内镜切除术的范围之外,但此后由于分块切除技术的应用,病变大小不再是选择内镜治疗对象的主要因素,目前切除的最大的肿块直径达7cm,而且侧向发育型乳头腺瘤、向胆胰管内生长的腺瘤也可以通过内镜切除,浸润性乳头癌可以通过内镜行姑息性切除达到减轻肿瘤负荷的目的。十二指肠壶腹是胰管和胆总管开口的重要部位,所以内镜乳头切除术在技术上不同于消化道其他部位的黏膜下剥离(ESD),除应注意常规的出血、穿孔等并发症外,还需要预防胆管炎和胰腺炎,以及后期胆胰管开口狭窄,因此必要时需放置胆管或胰管支架。
一般情况:患者男,44岁,胃镜检查时间2011-06-27。
主诉:上腹不适2个月。
简要病史:患者因上腹不适2个月,查胃镜发现十二指肠乳头腺瘤,术前活检病理:十二指肠乳头腺瘤低级别上皮内瘤变。遂行内镜十二指肠乳头切除术,术中切除病灶后见活动性出血,行止血夹止血治疗,术后病情稳定。术后病理:十二指肠乳头腺瘤低级别上皮内瘤变,切缘及基底未见异型细胞。随访1年,局部瘢痕形成,无复发(图1)。

A.十二指肠乳头肿大,表面呈颗粒样增生

B.注射针行黏膜下注射亚甲蓝与去甲肾上腺素混合液使病灶抬举

C.圈套器套住病灶,勒紧根部,通电后切除

D.病灶部分切除后可见创面内裸露的胆胰管开口

E.金属止血夹夹闭创面内的出血点

F.及时将标本用圈套器套住取出

G.术后随访,局部呈白色瘢痕,其下方金属止血夹仍在位良好
图1 十二指肠乳头腺瘤内镜切除术