导读

门静脉高压除常见食管胃底静脉曲张出血外，尚可引起十二指肠、膀胱、胆道等少见部位静脉曲张出血。后者称为异位静脉曲张出血（ectopic varices，EV），因其出血部位及方式不同，临床表现复杂，极易误诊、误治。十二指肠静脉曲张破裂引起大出血为一较罕见的上消化道出血。1931年Alberti首先描述。

在肝外门静脉高压或门静脉某一分支栓塞时，门静脉血流可经胃结肠支和肠系膜上静脉的分支到胰十二指肠静脉，再经十二指肠后上静脉、幽门或胃网膜右静脉回流到门静脉，故易致十二指肠静脉曲张出血。日本报道由肝硬化引起的门静脉高压者占多数。肝硬化引起的门静脉高压，肠系膜上静脉的血流可经腹腔后静脉流入下腔静脉，在伴随脾静脉闭塞者，往往以胃网膜静脉作为胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉的侧支循环，因而以上静脉多能看到血管扩张。少见的病例从胰十二指肠静脉到肝内异常血管间有蛇行曲张静脉，由异常血管至脐旁静脉间形成分流。

上消化道内镜检查内镜下十二指肠可见肠壁静脉曲张，呈囊状或结节状隆起，色泽可呈蓝色或与周围黏膜一致，表面可有糜烂，覆有少许灰黄苔或血性物。

腹部CT可确定肝硬化的存在、肝萎缩的程度和腹水的有无。造影CT检查可发现与十二指肠壁相连的异常扩张的血管，出血期可确定造影剂有无从血管外漏。

腹腔血管造影先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，确定动脉期造影剂无血管外漏，在静脉期看见胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉增粗、蛇行或结节状曲张及造影剂流向下腔静脉可以确诊。在出血明显时可见到造影剂漏出血管外。高度怀疑本病时经皮经肝门静脉造影也有价值。进行经胃结肠支的造影可得到有关门静脉的非常鲜明的影像。经通常的腹腔动脉和肠系膜上动脉造影容易获得病因血管影像，而且检查后还可继续进行栓塞术。

（1）外科治疗

十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术，单纯曲张静脉结扎术再出血率达57%，胃十二指肠切除术约40%可发生再出血，最有效的外科手术是门体分流术，降低了门静脉高压，再出血率为10%。对于合并出血的病例，因为有肝硬化等基础病，出血后多病情重笃或陷入休克。若行外科手术止血，术后发生肝性脑病引起死亡者多。因此，手术适宜者的选择应慎重。不能耐受手术者可选用其他治疗方法，待初次止血后再择期手术。

（2）内镜治疗

近年有使用组织黏合剂（histoacryl）止血成功的报道，组织黏合剂是一种快速固化制剂，当静脉注射与血液接触后即刻发生聚合反应，致使局部硬化。内镜硬化治疗对食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗是相当成熟的治疗方法，但对十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗有一定的限制，目前还难说是一种侵袭性小、可信赖的止血方法。

静脉曲张破裂出血的内镜套扎治疗手法简单，临时止血效果好，即使内镜操作不是很熟练者也可实施，是一紧急止血的好方法。但是，内镜的静脉曲张套扎术仅为曲张静脉的局部疗法，对深层曲张静脉及交通支无作用，复发出血者多。可作为紧急止血的方法，应该待全身状态改善后追加其他治疗方法。

一般情况：患者张××，男，47岁，胃镜检查时间2009-05-19。

主诉：间断腹胀9年，呕血、黑便1天。

简要病史：患者入院前一天无明显原因出现呕血、黑便，门诊以上消化道出血收住于北京地坛医院肝病内科病房。

于2000年2月26日我院诊为“肝炎后肝硬化活动性失代偿期（乙型）、腹水、腹腔感染，病毒性肝炎急性黄疸型（戊型）、酒精性肝硬化”予保肝、抗感染治疗好转出院。后接受拉米夫定抗病毒治疗。

入院后再次黑便2次，伴晕厥1次，持续数秒钟。急查血常规，血红蛋白为43g/L，给予止血、降门脉压力、扩容、输血等治疗。经过内科24小时治疗，患者反而出现神志恍惚，排暗红色血便3次，血红蛋白曾降至33g/L，大量补充红细胞悬液后血红蛋白为48g/L，出现弥散性血管内凝血（DIC）和肝性脑病表现。

经综合考虑，决定急诊内镜止血。患者在内镜室神志清楚，血压85/55mmHg，术中出血150ml。回病房后血压纠正为105/60mmHg。12天后患者自动出院。

电子胃镜进入十二指肠肠腔后，见黏膜隆起，顶部白色血栓，肠腔内有积血。判断为十二指肠静脉曲张破裂出血。由于反复出血，患者已处于休克早期及出现DIC症状，必须立即进行内镜下治疗。判断静脉直径在10mm以内，首选用1.0ml组织胶进行栓塞。穿刺针针尖刺入靶血管后，进行组织胶注射，见血栓脱落及少量组织胶喷出。拔针后，见破口血液喷出，直径宽，出血速度快，粗略估计为150ml/min。立即用注射针针鞘压迫出血点，减少失血，同时吩咐助手准备新的注射针和1.0ml组织胶。待准备妥当后，迅速拔出原注射针，插入新的注射针，针尖刺入出血静脉内，注射组织胶1.0ml，见大量组织胶胶液由破口溢出，出血停止。冲洗后，明确止血成功。退镜时见食管静脉曲张重度，无活动性出血（图1）。

A.十二指肠静脉见破口

B.静脉内组织胶注射1.0ml

C.拔针后，破口喷血

D.准备注射针和1.0ml组织胶

E.静脉内再次注射组织胶1.0ml

F.出血停止

图1 十二指肠静脉曲张破裂出血的内镜下诊治