十二指肠溃疡是临床常见的疾病，其发生与幽门螺杆菌感染关系密切，胃酸、胃蛋白酶消化作用、非甾体抗炎药物的应用与溃疡的形成有关。溃疡多发生在球部，前壁最常见，偶见于球部以下部位，称球后溃疡。溃疡大多单发，直径一般小于1.5cm，典型的溃疡为圆形或椭圆形，部分为不规则形或线形，溃疡的深度可达黏膜肌层，达到或穿透浆膜层。部分患者可并发上消化道出血。

急性非静脉曲张性上消化道出血是临床常见急症，临床表现为呕血、黑便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。多主张在出血后24～48小时内行急诊胃镜检查。急诊内镜止血技术已成为治疗非静脉曲张性上消化道出血的首选方法。溃疡表面有血凝块者，需冲洗使其脱落，并对病灶行内镜止血治疗。目前处理黏附血痂的方法有冲洗、圈套切除术。其最佳处理方案仍存在争议。根据2009年急性非静脉性上消化道出血诊治指南，建议对Forrest Ⅰa～Ⅱb级的出血病灶行内镜下治疗。目前常用的内镜下止血治疗有药物注射、止血夹、热凝固及联合止血治疗等。单独注射肾上腺素不是最有效的措施，应联合其他内镜治疗方法。

一般情况：患者黄××，女，67岁，胃镜检查时间2012-02-24。

主诉：黑便、呕血2天，晕厥半小时。

简要病史：患者2天前无明显诱因出现排黑便，共排4次，每次量约80g，无伴黏液血便，无里急后重，无发热，呕吐咖啡色胃内容物2次，量约500ml，伴有上腹部疼痛，有反酸、嗳气，自行口服胃药（具体不详），半小时前患者突发晕倒在地，持续约1分钟后清醒，伴头晕、心悸、出冷汗，无胸闷、胸痛，无发热，家属急呼“120”入我院急诊就诊，急诊测血压103/66mmHg，脉搏106次/min，予奥美拉唑抑酸治疗，急诊拟诊“上消化道出血”收入我科住院，发病以来，患者食欲缺乏、精神欠佳，无咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，小便正常，大便如上述，近期体重无明显变化。有胃病史10年，未规范诊治，否认其他病史及药物服用史。入院查体：T 36.0℃，P 106次/min，BP 105/66mmHg，神志清，精神欠佳，贫血貌，腹平软，上腹部压痛，肠鸣音活跃。其他查体未见明显异常。相关检查：2012-2-24血常规：Hb 88g/L，HCT 28%，2012-2-24生化：BUN 15.6mmol/L，Cr 正常，Ca 1.96mmol/L，2012-2-24大便常规：红细胞（++++），潜血阳性。

入院后给予快速补液、抑酸、止血等治疗，患者又再呕吐暗红色血样物约300ml，测生命体征平稳，行急诊胃镜检查，发现胃腔内大量暗红色血液潴留，进镜至十二指肠球部，可见前壁一巨大血凝块，并有活动性渗血，用水冲洗血凝块，无法有效清除血凝块，仍无法暴露出血病灶，此时患者因胃镜刺激，躁动不安，无法配合胃镜下的治疗，征得患者及家属同意后，改行插管麻醉胃镜，此次检查，先于胃镜头端安置透明帽，再次进镜至十二指肠球部出血处，采用负压吸引法，将血凝块吸出，对病灶处反复用水冲洗，暴露出一个1.0cm×1.0cm的溃疡病灶，伴活动性渗血，依据Forrest分级，将其分为Forrest Ⅰb级，我们采用黏膜下注射肾上腺素+氩离子凝固止血术。经治疗，患者出血停止。术后给予抑酸、护胃治疗，于第6天复查胃镜，见溃疡表面覆白苔，无活动性出血；于第28天复查胃镜，溃疡呈愈合期改变，于第56天复查胃镜，溃疡呈瘢痕期改变（图1）。

A.找到出血位置

B.找到出血位置

C.内镜头端带透明帽，吸出血凝块，明确病灶（Forrest Ⅰb级）

D.黏膜下止血及APC止血

E.黏膜下止血及APC止血

F.黏膜下止血及APC止血

G.6天及28天后内镜复查见溃疡愈合及瘢痕形成

H.6天及28天后内镜复查见溃疡愈合及瘢痕形成

I.6天及28天后内镜复查见溃疡愈合及瘢痕形成

图1 内镜下诊治过程