胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率居各种恶性肿瘤之首，目前治疗方法颇多，胃部分切除术仍为中早期胃癌的首选治疗方法。术后残胃作为一种特殊的癌前状态，手术后残胃病变越来越引起人们的重视。主要包括残胃癌、残胃炎性病变、吻合钉（缝线）残胃、残胃息肉等。残胃炎性病变以吻合口及残胃炎最常见，其次是吻合口及残胃溃疡，其发生与手术方式有明显的相关性，主要原因有：①胃部分切除后正常的生理保护功能遭到破坏，十二指肠液逆流入胃，溶解黏膜上皮细胞，破坏黏膜屏障，引起黏膜炎性病变及溃疡形成；②胃窦切除腺体失去胃泌素的营养作用萎缩，保护黏膜功能下降；③Hp感染；④吻合钉（缝线）的刺激。

吻合口溃疡可分为2种：①早期溃疡：指术后1个月内发生者，平均发生率为6%；②晚期溃疡：发生率较低，为0.6%。国外有资料显示，毕Ⅱ式胃大部切除的患者吻合口溃疡的发生率较高，假如加做迷走神经干切除术，其发病率小于1%；但是单行胃肠吻合术而无迷走神经干切除者其发病率高达30%。空肠段抗酸能力较差，毕Ⅱ式吻合后胃酸直接作用于空肠黏膜易形成溃疡，故吻合口溃疡也多发生在肠侧。

吻合口溃疡的治疗，Forrest Ⅱb级以下的溃疡可首选内科治疗，随着质子泵抑制剂的发展，绝大部分吻合口溃疡可经保守治疗治愈。对于吻合口溃疡合并出血者，主要针对Forrest分为Ⅰa～Ⅱb级，在血流动力学稳定的情况下，应尽早行内镜下治疗，包括黏膜下药物注射治疗、热凝治疗以及机械止血治疗。若出血量大，内科及内镜治疗无法控制出血的情况下，外科手术根据情况可以施行全（或残）胃切除、迷走神经干切除、迷走神经干加60%的胃大部切除或胃大部分切除加Roux-en-Y胃肠吻合。

一般情况

患者胡××，男，72岁，胃镜检查时间2012-03-29。

主诉

胃癌术后3年，便血8小时。

简要病史

患者3年前，因上消化道出血入院，查胃镜示：胃窦溃疡、癌变，行“胃癌根治术（毕Ⅱ式）”，术后病理：胃窦高级别上皮内瘤变，局灶可疑癌变，淋巴0/10枚未见癌转移。第6组淋巴结内见钙化血吸虫卵。免疫组化证实：高级别上皮内瘤变。术后恢复良好。此次入院前8小时无明显诱因出现便血，共排血便3～4次，色鲜红，共约200ml，伴乏力、汗出。

入院后查心率100次/分，血压100/60mmHg，红细胞3.23×10¹²/L，白细胞3.65×10⁹/L，血红蛋白87g/L，血细胞比容0.31。予扩容、输液及输血治疗，奥美拉唑（洛赛克）80mg静推后，予8mg/h持续静滴。血流动力学平稳后次日行胃镜检查，选用带副冲水功能胃镜（GIF-Q260J）仔细探查残胃、吻合口及输入袢、输出袢，见输出袢近端一枚约0.8cm×0.8cm大小溃疡，中央可见裸露血管残端，予黏膜下多点注射1︰10 000肾上腺素溶液，共约20ml，再用热凝钳对溃疡面行凝固烧灼，观察创面未见新鲜出血，术毕（图1）。返回病房后，继续予奥美拉唑8mg/h静脉滴注，72小时无活动性出血迹象后，改为40mg静滴，每日2次。患者恢复良好，1个月后复查胃镜，无溃疡及再发出血灶。

图1 急诊胃镜诊疗过程

A.溃疡表面可见裸露血管残端；B.溃疡旁黏膜下多点注射1∶10 000肾上腺素溶液；C.热凝钳烧灼；D.治疗后创面；E. 1个月后复查溃疡基本愈合；F. 1个月后复查溃疡基本愈合