十二指肠溃疡首次手术行胃大部切除若范围不够充分，胃窦部黏膜剔除不彻底及输入袢过长等都有可能导致术后溃疡复发，其部位多在吻合口对侧空肠壁，严重时可并发出血。约10%的患者会出现轻重不一的消化道症状：如吻合口溃疡出血，是临床常见的急症，有较高的死亡率和病因误诊率。一般建议在生命体征平稳后、出血后24小时内进行胃镜检查，既可获得病因诊断，又能在内镜下行止血治疗，重点观察残胃、吻合口、输入袢和输出袢等，必要时取组织进行病理检查。有研究认为吻合口溃疡发生部位与手术方式有关系，毕Ⅰ式者以胃侧多见，毕Ⅱ式者以空肠侧较多见。

胃大部分切除术后吻合口不具备括约肌功能，十二指肠液反流入残胃腔内，十二指肠液中含有胆汁及溶血卵磷脂等清除正常胃黏膜表面的黏液，溶解上皮细胞的脂蛋白层导致H⁺逆弥散，出现自身消化，导致吻合口、残胃黏膜损害。尤其是吻合口附近黏膜损害，发生率高达50%，从而引起较高的上消化道出血比例。除了与十二指肠液破坏胃黏膜屏障有关外，与胃大部分切除术后胃泌素水平下降也有关系，残胃黏膜失去或者减少了胃泌素强固胃黏膜屏障、营养胃黏膜上皮细胞和抵抗H⁺逆弥散等作用。

上消化道出血胃镜检查的最好时机是在出血后24小时内进行。术前使用PPI联合镜下治疗，效果更佳。常用内镜下的止血方法有黏膜下注射1︰10 000肾上腺素溶液、氩离子凝固术、金属钛夹、热凝钳止血、外科手术等。指南及研究证实联合治疗效果明显优于单一治疗。

一般情况

患者陈××，男，56岁，胃镜检查时间2012-08-04。

主诉

呕血、便血间歇性发作14小时。

简要病史

患者当日晨起9点无明显诱因排暗红色血便3次，每次量约300ml，见血块夹杂，无腹痛、恶心、呕吐、呕血，尿量偏少，遂至外院就诊，予抑酸、输血、止血、补液等支持治疗。晚上9点左右患者出现呕血，呕吐鲜红色血液约400ml，排暗红色血便1次，量约300ml，夹杂血块，伴头晕、乏力，无神志改变，贫血貌，拟诊上消化道出血收入我科。

入院时血压120/65mmHg，脉搏76次/min，查体：贫血貌，剑突下脐上轻压痛。

辅助检查

血常规示白细胞11.27×10⁹/L，红细胞1.92×10¹²/L，血红蛋白46g/L，血细胞比容0.157；肾功能示尿素36.6mmol/L，肌酐495.7μmol/L；钠134.5mmol/L，氯108.1mmol/L，钙1.88mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间16.6秒，凝血酶时间21.6秒。

既往有“慢性肾功能不全”9个月；有“高血压病”2年，平时服用“氨氯地平5mg每日1次”，血压控制尚可；有“痛风”2年余，未规律服药，疼痛时自行服用“泼尼松”缓解症状；否认“糖尿病、肝炎”等病史。15年前曾因“十二指肠球部溃疡出血”行外科手术，20余年前曾有“血吸虫感染”史。否认外伤史，有输血史。

入院后予以生命体征监测、输血、补液，在生命体征平稳后次日上午行急诊胃镜检查：将带有副冲水功能的治疗型内镜前端装上透明帽后插入胃腔，镜下见残胃腔内较多暗红色血性液体及血凝块，反复吸引后观察，吻合口鞍部见血管裸露伴涌状渗血，周围黏膜充血糜烂，伴自发性出血。直视下于出血灶边黏膜下反复多点注射1/10 000肾上腺素水溶液，每点约4mL，使周围黏膜隆起，再用热电凝钳钳夹出血灶，轻提后反复电凝止血，创面结痂发白，并电凝周围充血灶，使其呈苍白色（图1）。根据内镜检查结果，确定诊断为：残胃吻合口鞍部溃疡伴出血（Forrest Ⅰb）。内镜下成功止血治疗后未再有呕血及血便，2周后内镜复查见创面呈溃疡样改变，未见活动性出血（图2）。

A.吻合口鞍部血管出血

B. 1∶10 000肾上腺素水溶液注射

C.热电凝钳钳住后轻提起电凝

D.冲水后观察创面结痂

E.创面结痂

F.确认结痂，无出血灶

图1 残胃吻合口鞍部溃疡伴出血的内镜下诊治