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病例内镜经黏膜下隧道食管固有肌层肿瘤切除术

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作者

许洪伟

案例诊断

消化道黏膜下肿瘤

导读

消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）泛指一类来源于消化道黏膜以下组织的消化道病变，包括起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层等的消化道肿瘤，其发病部位常见于上消化道。临床上多见的上消化道SMT主要是间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺和脂肪瘤等，其中最为常见的是间质瘤，发病部位多见于胃部。间质瘤具有恶性潜能，并与肿瘤直径的大小显著相关。另一种常见的上消化道SMT—平滑肌瘤的发病部位则以食管多见。发病年龄多见于20～60岁，但任何年龄均可发病，男性发病率为女性的2～3倍。食管平滑肌瘤发病部位国外文献报告以食管下段多见，中段次之，上段少见。国内报告以食管中段多见，下段次之，上段少见。肿瘤数目绝大多数为单发，少数为多发。食管平滑肌瘤虽然属于良性肿瘤，但随着肿瘤的进一步增大，不仅会对周围脏器产生一定的压迫，从而引发一系列临床症状如咽下困难，压迫气管引起难治性咳嗽、呼吸困难，压迫纵隔引起胸闷、胸骨后疼痛等，而且出血、恶变的概率也会增高。

上消化道SMT患者早期症状隐匿，一般情况下难以自我发现。但随着消化内镜检查的普及和超声内镜（EUS）的广泛应用，SMT的发现和诊断水平都有了明显的改进。考虑到肿瘤难以自行消失，经药物治疗无效，并且随着肿瘤的进一步增大会带来诸如恶变、出血、压迫重要脏器等一系列严重问题，并且患者心理压力大，有切除肿瘤的强烈要求，目前建议早期切除。传统的外科开放手术切除方法疗效确切，但由于创伤大、花费高、恢复慢，而且破坏了消化道管壁的完整性，属于典型的“小手术、大切口”，对于治疗恶变率低的肿瘤得不偿失，患者难以接受。而且当肿瘤太小时，手术中难以寻找或明确病变的部位。而目前普遍采用的胸、腹腔镜下切除方法，与传统手术方法相比虽然创伤有所减少，但又出现了病变难以定位、某些部位病变操作困难等问题。

随着消化内镜技术的不断发展和内镜器械的不断改进，消化道SMT的处理策略已经开始由传统的定期复查内镜或外科手术治疗向着内镜下治疗的方式转变。目前的内镜下治疗主要是针对来源于黏膜肌层、黏膜下层甚至固有肌层的，除血管性病变以外的所有SMT。上消化道SMT的内镜下治疗技术主要为内镜下切除术（endoscopic resection，ER）。内镜下切除术目前主要包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜下全层切除术（EFR）以及最近由我国学者借鉴经口内镜下贲门括约肌切断术（POEM）发明的内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）。后者主要适用于食管SMT。

病历摘要

一般情况：患者夏××，女，30岁，胃镜检查时间2012-02-15，超声内镜检查时间2012-01-17。

主诉：吞咽不适3个月，发现食管黏膜下占位1个月。

简要病史：患者因吞咽不适3个月、发现食管黏膜下占位1个月于2012年2月13日入院。1月前于当地医院行胃镜检查示“食管黏膜下占位”，未予治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“食管黏膜下占位”收入院。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。

入院查体无阳性体征。辅助检查：超声内镜检查示：距门齿29～34cm见一半球形巨大隆起，表面黏膜光滑，病灶呈低回声，大小2.54cm×2.08cm，边界清楚，内见小片无回声区，有回声，起源于固有肌层。

治疗过程

入院完善相关辅助检查后，行胃镜下食管黏膜下隧道固有肌层肿瘤切除术（STER），距肿瘤上缘6cm（距门齿24cm）黏膜下注射甘油果糖，配合透明帽，应用650刀开窗，换用IT2刀、HOOK刀分离并建立黏膜下隧道，逐渐下行暴露瘤体，分离周围黏膜下组织，然后应用HOOK刀切开瘤体表面肌层，逐步完整游离瘤体，应用圈套器取出瘤体，瘤体大小约5.5cm×3.5cm，全瘤送检，检查瘤床并处理活动性出血及潜在出血可能后，隧道开口给予钛夹封闭（图1）。