贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种原发性食管肌间神经丛神经元退化性疾病，发病机制不明，以食管体部缺乏有效的正常蠕动或食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍为特征，以间歇性吞咽困难、反食及胸骨后不适为主要临床表现。该病的发病率约为1/10万，随着医务人员对本病认识程度的不断加深、高分辨率食管测压设备的开发和利用，越来越多的贲门失弛缓症患者得以诊断。

目前，贲门失弛缓症发病机制还未完全阐明，该病的治疗尚无根治性治愈方法，目前的治疗旨在降低食管下括约肌静息压（LESRP），从而达到缓解患者吞咽困难的目的。内镜下肉毒杆菌注射、球囊扩张、可回收金属支架置入等一定程度上可缓解患者症状，但复发率较高；Heller手术曾经是外科手术治疗AC的经典术式，但创伤较大，术后胃食管反流发生率高。随着经自然腔道内镜外科技术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的发展，经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）成为一种治疗贲门失弛缓症新的有效的方法，日本学者Inoue首先开始了POEM治疗贲门失弛缓症的临床应用，该方法具有创伤小、恢复快等优点，近期疗效确切；中国学者徐美东受此启发，发明了黏膜下隧道内镜切除技术，治疗食管固有肌层平滑肌瘤获得成功，并由此打开了隧道内镜治疗的新篇章。

和其他内镜切除技术相似，POEM治疗贲门失弛缓症常见的并发症之一就是出血。出血可源于用ESD技术分离黏膜下隧道时黏膜下血管的破裂，也可源于切开固有肌层时肌间血管的破裂出血，而切开肌层误伤肌层外血管导致的出血较为少见。但与内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术中出血等不同的是，黏膜下隧道内空间相对狭小，止血夹、黏膜下注射、氩气止血（APC）烧灼等在隧道内多无法施展，因此POEM术中出血止血方式选择相对单一，直接电凝止血、热活检钳钳夹电凝止血则更加常用。

一般情况：患者潘××，男，41岁，内镜治疗时间2012-05-23。

主诉：间歇性吞咽困难5年，加重1个月伴消瘦。

简要病史：患者入院前5年内反复发生吞咽困难，进食米饭等普食时需要饮水送服，偶尔发生饭后呕吐，呕吐物无明显胆汁或者酸臭味。症状在情绪低落时加重，但随着心情改观而好转，但消瘦日渐明显。1个月前患者症状加重，但仍然呈间歇性发作。病程中没有急剧加重的吞咽困难或者呕血、黑便病史，无反酸、胃灼热或者胸骨后剧痛病史。门诊食管钡餐检查发现食管中下段扩张，食管下段贲门处成“鸟嘴样”改变。四通道食管测压显示，LES静息压力明显增高，食管体部有同步收缩波，符合2型压力型贲门失弛缓症。

患者既往有长期吸烟史，吸烟25年，每日20支，无饮酒史。否认肝炎病史，发病前无NSAIDs服用史。

入院时血压120/70mmHg，脉搏90次/分，胸腹部无阳性体征。肝肾功能、凝血功能、心电图及胸部平片均未见异常。经术前讨论，患者压力型贲门失弛缓症诊断明确，为POEM绝对适应证。

2012年5月23日为患者施行POEM手术。初始使用内镜为奥林巴斯公司GIF-H260Z（先端部直径10.8mm，活检孔道2.8mm）。黏膜下隧道成功分离，在隧道内切开固有肌层最后一段时突然发生大出血，顷刻间隧道内视野模糊，反复冲洗吸引后发现隧道尽头有搏动性出血，诊断POEM术中隧道内大出血。因GIF-H260Z活检孔道只有2.8mm，在治疗附件插入状态下吸引功能较差。立即换用奥林巴斯公司GIF-Q260J（先端部外径9.9mm，活检孔道3.2mm），在强力冲洗并吸引的同时，锚定出血点，迅速插入热活检钳，经过数次钳夹电凝后，视野逐渐清晰。最后反复观察10分钟，隧道内没有活动性出血，封闭隧道口结束手术（图1）。患者住院观察3天，血压、心率平稳，没有胸痛、胸闷或者呕血、黑便。3天后患者吞咽困难明显好转，LES静息压力明显下降，1个月后复查食管钡餐，钡剂顺利通过贲门。

A.贲门紧闭

B.食管距离门齿28cm后壁开窗

C.黏膜下隧道分离成功

D.肌层切开

E.隧道内出血，GIF-H260Z观察

F.GIF-Q260J观察

G.止血成功，视野恢复清晰

H.肌层切开后观

I.隧道口封闭

图1 贲门失弛缓症POEM术