患者男，80岁，以“突发言语不能，左侧肢体乏力1小时”于2009年7月20日收住我院。患者发病前一晚入睡时如常，夜间起床小便1次无明显异常，6：00左右晨起时发现左侧肢体无力，言语不能，口服苯磺酸氨氯地平1片，症状无改善，30分钟后至我院急诊，行颅脑CT检查后以“脑梗死”住院治疗。

既往史：高血压病史10年，心房颤动病史5年，30年前因肺结核行右侧肺叶切除术，2年前因前列腺增生行前列腺电切术，平时服氨氯地平5mg，1次/日和阿司匹林100mg，1次/日。吸烟20支/日，50年，已戒烟10年。

入院查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，双侧血压：200/100mmHg。神清，左侧锁骨上窝可闻及3级收缩期吹风样血管杂音，桶状胸，双肺呼吸音低，心界向左扩大，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹部正常，双下肢不肿。神经系统查体：构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，眼底未见出血，可见动脉明显变细及动静脉压迹，动静脉比2：3，双侧瞳孔等大等圆，光反应稍迟钝，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，左侧偏身触痛觉稍减退，双侧腱反射正常对称，病理征阴性，无脑膜刺激征。

辅助检查：血常规、凝血四项、心肌酶谱、肾功能、电解质、血糖、肝功能、抗“O”、类风湿因子、ESR、血尿酸正常、血脂示低密度脂蛋白3.76mmol/L，余正常。常规心电图显示心房颤动。

颅脑CT平扫（2009年7月20日）：双侧放射冠及左侧半卵圆中心区多发腔隙性梗死。经颅多普勒超声（TCD）（2009年7月20日）：①右侧颈内动脉中度狭窄。②左侧锁骨下动脉狭窄，盗血Ⅱ期，通路：右椎动脉-左椎动脉。③基底动脉近端狭窄。④常规检查，压颈试验及监测右侧大脑中动脉15分钟各见微栓子（micro embolic signal，MES）信号1个（图1）。

颈部血管彩超（2009年7月20日）：①双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、右侧颈外动脉多发不均质粥样斑块（部分钙化），左侧颈总动脉轻度狭窄，右侧颈内动脉中重度狭窄；②左侧锁骨下动脉粥样斑块形成；③右侧椎动脉颈段多发粥样斑块形成，右侧椎动脉起始端轻度狭窄。

图1 缺血性卒中患者TCD

A.TCD常规检查：右侧大脑中动脉出现微栓子一个（箭头）；B.TCD压颈试验：按压右侧颈总动脉（press-RCCA）时右侧大脑中动脉出现1个微栓子（箭头）

颅脑MRI和MRA（2009年7月21日）：①右侧额叶、颞叶急性梗死；②脑萎缩；脑白质疏松右侧小脑陈旧性梗死伴胶质增生；双侧基底节区陈旧性腔梗；③脑动脉硬化性改变：颅内血管僵硬，走形迂曲，分支减少（图2、图3）。

图2 缺血性卒中患者颅脑MRI

A～E：弥散序列见右侧额叶局部脑回肿胀呈高信号，颞叶高信号；F~H：T₂加权像见双侧侧脑室旁白质多发斑片状高信号（箭头）

图3 缺血性卒中患者MRA示脑动脉硬化改变：颅内血管走形僵硬、迂曲，管径粗细欠均匀，分支减少

电视X线透视下吞咽功能检查：舌肌后推功能差。

入院诊断：①急性脑梗死，分型：大动脉粥样硬化性，心源性栓塞不除外；发病机制：动脉-动脉栓塞（MES+）；②高血压3级（极高危分层）；③心房颤动；④右侧肺叶切除术后；⑤前列腺电切术后。

诊疗经过：入院立即口服阿司匹林100mg/d加氯吡格雷75mg/d双重抗血小板，其中首次氯吡格雷给予300mg负荷量，氟伐他汀80mg/d强化降脂。患者病情控制，症状改善，言语稍含糊，能自主进软食，饮水呛咳有所好转，生活基本自理，肢体活动较好，右上肢肌力5级，左上肢肌力5^-级，2周后出院，嘱坚持服药，随诊至今病情稳定。在住院1周及出院后1个月时复查TCD监测MES阴性，未再做压颈试验。

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