患者男，74岁，右利手，退休人员，受正式教育15年。患者于2010年6月21日无明显诱因出现心悸、气促，就诊于当地卫生院，诊断为“心房颤动”，予对症治疗。2010年6月22日晚患者突然出现不认识家人、语言表达障碍、性格改变，伴头晕，无头痛、无恶心呕吐、无四肢抽搐、无四肢活动不利，约数分钟又能认出家人，未予重视。2010年6月23日患者家人发现患者语言表达障碍有所加重，遂就诊于当地医院，头颅CT示：左颞枕部梗死，予阿司匹林抗血小板聚集、保护脑细胞、化痰护胃等对症支持治疗后，患者头晕、语言障碍等症状较前好转出院。2010年7月14日患者无明显诱因下出现阅读汉字困难，情绪激动，就诊我院急诊科，2010年7月15日转入神经内科。

既往史：糖尿病史10余年，予阿卡波糖控制血糖，自诉血糖控制可，未正规监测血糖；高血压史6年余，予苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，未正规监测血压；慢性支气管病史20余年；患者自诉约20岁开始有哮喘病史，约每年发作一次，最近一次为2010年6月曾食用海鲜，哮喘发作一次。否认其他食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等病史，否认手术、外伤、输血史，疫苗接种史不详。

入科查体：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，左侧血压144/92mmHg。神清，精神可。语言表达障碍，阅读汉字困难。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心率75次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。四肢肌力、肌张力正常，双侧深浅感觉未见明显异常，双侧病理征阴性。

辅助检查：入科后血常规、肝肾功能电解质、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物等检查未见明显异常；甘油三酯：2.02mmol/L；空腹血糖：7.02mmol/L；糖化血红蛋白：8.6%；肺部CT：肺气肿表现，两侧胸膜局部改变。颈部血管B超及超声心动图：①双侧颈动脉硬化伴多发粥样斑块形成；②风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻-中度），三尖瓣反流（轻度），肺动脉收缩压增高。头颅MRI提示左侧大脑后动脉梗死，累及左侧枕颞区腹侧皮质、海马和背部白质（图1）。

图1 MRI显示左侧枕颞区腹侧皮质（A、B箭头）、海马病灶（C、D箭头），同时胼胝体压部保留（E箭头）（A和C：T₁序列；B、D和E：T₂序列）

入院时诊断：脑梗死；心房颤动；高血压3级，极高危组；2型糖尿病；慢性支气管炎；哮喘。

诊疗经过：患者入院后完善相关检查，予阿托伐他汀钙降脂、硫酸氢氯吡格雷抗血小板、阿卡波糖及瑞格列奈控制血糖、苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压、胞磷胆碱营养脑细胞、盐酸舍曲林改善情绪及补液等对症处理，患者情绪稳定，同时阅读功能逐渐恢复，住院期间阅读功能康复过程中表现为两个阶段。

第一阶段：患者入院时进行语言功能评估，用北京大学第一医院制定的汉语失语症检查法（the aphasia battery of Chinese，ABC）评估患者的一般语言功能，结果表明患者有严重的阅读障碍，伴有轻度的书写障碍，而口语表达和理解保留。语言流利，无空话、赘语和错语。患者主要障碍是不能读出任何汉字，尽管患者可以正确指出所听到的所有汉字（听字辨认：10/10，要求患者先听检查者报出一个汉字，然后患者从5个备选答案中选出正确的一个字）。书写能力包括自发书写和抄写相对保留。因此，根据ABC检查，此时患者表现为纯失读伴轻度失写。

第二阶段：入院后一周，患者此时阅读功能有一定的恢复，书写能力大部分恢复。此时患者阅读过程中有两个特点，首先是低效率的逐个部件（radical-by-radical，RBR）阅读的方式，如读“阁”时，“门字里一个各，亭台楼阁的阁”，但效率低下，只有极少数的汉字能通过这种方式识别；其次为整合障碍，如读“样”，患者能读出偏旁部首“木”、“羊”，但不能将其整合成一个整字“样”。

出院诊断：脑梗死；纯失读症；心房颤动；高血压3级，极高危组；2型糖尿病；风湿性心脏瓣膜病；慢性支气管炎；肺气肿；哮喘。

随访：发病后8个月随访患者，选用80个高频汉字，要求患者尽可能快的朗读汉字，结果发现患者大部分汉字基本上都能朗读，但速度明显变慢，均每个汉字需要2秒以上。

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