患者女，76岁，退休工人，因“反复头昏脑涨、胸闷心慌、血压不稳定5个月”于2011年10月31日就诊。

患者曾因“左上肢无力、麻木10天”于2011年5月30日以“脑梗死”住我科，住院期间，经头颅MRI及脑血管造影检查诊断为右侧放射冠脑梗死，右大脑中动脉M1段狭窄，于2011年6月9日行右大脑中动脉球囊扩张术，治疗后患者左上肢肌力由4级恢复到5^－级，于2011年6月16日出院，继续给予氯吡格雷75mg每日一次、阿托伐他汀钙20mg每日一次，进行缺血性卒中二级预防，门诊随诊。出院后患者血压不稳定，波动在160~200/ 90~110mmHg，出现持续性头昏脑涨、头重脚轻，左上肢乏力、麻木加重，口干口苦、腹胀、恶心、食欲缺乏，便秘，睡眠差、难入睡、早醒，经常卧床。患者容易紧张、激动，烦躁不安，每天多次测量血压，时常担心再次卒中，不敢独处，自行服多种改善脑循环药物，常去诊所静注“通血管药物”，自觉症状时好时坏。患者就诊前1个月余反复出现发作性头晕，面红、步态不稳、胸闷心慌、气短、出汗、血压升高，多次到我院及其他医院急诊科就诊，检查除发现血压高、心率快外，无神经系统体征，给予吸氧、扩血管、降压等处理，每次持续十几分钟至数小时缓解。家人觉得患者有情绪问题，患者只关注自己的各种不适，对其他事物漠不关心，整日惶恐不安，家人曾带患者去心理科就诊。心理科医生认为患者急诊时反复发作性症状为惊恐发作，诊断“抑郁症伴惊恐障碍”，建议给予抗抑郁药和抗焦虑药治疗，但患者不认同心理科医生诊断，不接受上述治疗，于2011年10月31日因上述症状再发由急诊转我科入院治疗。

既往史：患者有高血压病史20余年，长期服用氨氯地平5mg每日一次、酒石酸美托洛尔片25mg每日两次维持，血压波动在160~200/90~110mmHg。有双手震颤30多年，持物时出现，近一个月双手震颤加重。无吸烟及饮酒等嗜好。长期睡眠不好，未诊治。

个人史：初中毕业，退休工人，右利手。平素具有为人仔细、容易敏感、紧张、多虑等人格特征。

家族史：无精神病家族史。

入院查体：血压180/100mmHg，心率92次/分，呼吸平顺，心肺腹查体未见异常。神经系统检查：右利手，姿势、步态正常，意识清晰、语言流利、定向力、记忆力、计算力、判断力、逻辑思维能力正常，脑神经无异常，肌力、肌张力正常，无肌萎缩、肌压痛，无共济失调，双手姿势性震颤，无静止性、意向性震颤，无感觉异常，深浅反射正常，病理征阴性，自主神经系统无异常，颈无抵抗、脑膜刺激征阴性。精神检查：衣着整洁，定向力完整，接触好，情感反应适合、贴切，面部潮红、表情焦虑、紧张，主动叙述病情，力求详细，反复表达、询问和求证，躯体主诉多，累及多个系统，求治欲强，但对治疗无信心，对生活无兴趣，情绪低落，感觉连累家人、生不如死。

辅助检查：DSA（2011年6月2日）：右侧大脑中动脉分叉前弥漫变细伴狭窄65%（图1），前向血流2级，右侧C₄段斑块形成，右侧大脑前动脉缺如，右侧后交通动脉乳头状扩张，右颈总动脉分叉处斑块形成；左侧颈外动脉开口斑块形成，左侧颈内动脉C₄、C₆、C₇段斑块形成，左侧椎动脉V₁、V₃段斑块形成，右侧椎动脉止于右侧小脑后下动脉，其余血管未见异常。

右大脑中动脉狭窄动脉球囊扩张术（2011年6月9日）：术后造影见右侧大脑中动脉M1狭窄部位有所扩张（图2）。

头颅MRI及MRA（2011年6月10日）：右侧放射冠脑梗死灶；脑血管斑块成像：右侧大脑中动脉斑块形成。

头颅MRI（2011年11月2日）：右侧放射冠脑梗死灶，轻度脑萎缩，未见新发病灶。

头颅、颈部螺旋计算机断层增强扫描及血管扫描（2011年11月3日）：轻度脑萎缩，右侧放射冠脑梗死灶（图3），脑动脉硬化，未见颅内外血管狭窄。

图1 术前DSA结果：右侧大脑中动脉分叉前弥漫变细伴狭窄（箭头）

图2 大脑中动脉球囊扩张术后DSA结果：右侧大脑中动脉狭窄部位有所扩张（箭头）

图3 CT结果：右侧放射冠低密度脑梗死灶（箭头）

实验室检查：血常规、凝血指标、空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、甲状腺功能、肝、肾功能等检查无异常。

量表检查（2011年11月1日）：简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）29分；抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）65分；焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）60分。

入院诊断：卒中后抑郁共病惊恐障碍、右侧放射冠脑梗死恢复期、特发性震颤、高血压3级（极高危分层）。

诊疗经过：患者入院后，经影像学检查未发现新发脑梗死及颅内外动脉狭窄，向其解释疾病诊断及进一步治疗措施，患者认同有焦虑抑郁情绪，但对抗抑郁及抗焦虑药物心存疑虑，担心药物有副作用，勉强接受抗抑郁抗焦虑药物治疗。给予阿普唑仑0.2mg每日两次，0.4mg每晚一次，盐酸舍曲林25mg每日一次，并给予氯吡格雷75mg每日一次抗血小板治疗，氨氯地平5mg每日一次、酒石酸美托洛尔25mg每日两次，控制血压，以及阿托伐他汀钙20mg每日一次。2011年11月4日带药出院，门诊随诊。

出院2周后患者来诊，诉因服用盐酸舍曲林2天后出现腹胀、恶心、头昏、心慌、胸闷加重，不能入睡，血压升高，焦虑不安，到内科门诊就诊，医生认为是盐酸舍曲林的副作用，嘱停用，我科向患者解释盐酸舍曲林用药早期会加重患者原有消化道症状，但其他症状与患者对盐酸舍曲林治疗的焦虑反应有关，嘱其继续服用盐酸舍曲林，但患者拒绝，故停用盐酸舍曲林，加大阿普唑仑剂量为0.4mg每日两次，0.8mg每晚一次，加用胃动力药莫沙比利5mg每日三次。

1周后患者头昏、心慌、胸闷、睡眠症状均有改善，有1次惊恐发作，症状较轻，即刻服用0.4mg阿普唑仑后症状缓解，未去急诊，但感觉疲乏、困倦，再次加用盐酸舍曲林，逐步加量至75mg每日一次，减少阿普唑仑剂量为0.2mg每日两次（早、午），0.4mg每晚一次。4周后患者紧张、焦虑减轻，头昏脑涨消失，双手震颤减轻，但血压仍偏高（150～160/85～90mmHg）、心率偏快（100次/分左右），不敢活动，食欲缺乏，将酒石酸美托洛尔换为盐酸阿罗洛尔10mg每日两次治疗，阿普唑仑逐步减量停用。6周后患者心慌改善，心率维持在70～80次/分，血压控制在140～130/85～80mmHg，双手震颤消失。8周后患者自觉精神好转，心情和身体均感觉轻松，饮食、睡眠好，能主动做简单家务，复测SDS41分，SAS40分。盐酸舍曲林75mg每日一次继续维持至今。

1.刘永珍，于逢春，尹静，等.脑卒中后抑郁状态对预后的影响：7年随访[J].中国神经精神杂志，2010，36：292-295.

2.Gaete JM，Bogousslavsky J.Post-stroke depression[J].Expert review of neurotherapeutics，2008，8：75-92.

3向伟，陆光华，丁宇杰.脑卒中后焦虑抑郁共病研究进展[J].神经疾病与精神卫生，2010，10：617-619.

4.乔杉杉，吴春薇，康智敏，等.卒中后抑郁研究进展[J].中风与神经疾病杂志，2010，27：663-665.

5.Canada Stroke Network.SCORE（Stroke Canada Optimization of Rehabilitation through Evidence）Evidence-based recommendations for the upper and lower extremities and risk assessment post-stroke[EB/OL].[2012-03-01].http：//www.canadianstrokenetwork.ca/wp-content/uploads/2010/03/SCORE_EBR_ Aug2307.pdf.

6.Royal College of Physicians.National Clinical Guidelines for Stroke[EB/OL].[2012-03-01].http：//www.yorksandhumberhearts.nhs.uk/upload/WYCN/Guidelines/National%20Clinical%20Guidelines%20 for% 20Stroke%203rd%20edition%20July%202008.pdf.

7.Australian National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management[EB/OL].[201203-01].http：//strokefoundation.com.au/healthprofessionals/tools-and-resources/clinical-guidelinesfor-stroke-prevention-and-management/.

8.American Psychiatric Association.Practice guideline for the patients with major depressive disorder.Third edition[EB/OL].[2012-03-01].http：//www.psychiatryonline.com.

9.American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，Text Revision（DSM-IV-TR）[M].Washington DC：American Psychiatric Association，2000.

10.世界卫生组织.疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订版[M].北京：人民卫生出版社，1993：97-196.

11.中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-88，105-106.

12.Chen Y，Guo JJ，Zhan S.Patel NC，et al.Treatment effects of antidepressants in patients with post-stroke depression：a meta-analysis[J].Ann Pharmacother，2006，40：2115-2122.

13.江开达.抑郁障碍防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2007：35-36.

14.吴文源.中国焦虑障碍防治指南实用简本[M].北京：人民卫生出版社，2010：6-7.

15.Gill D，Hatcher S.A systematic review of the treatment of depression with antidepressant drugs in patients who also have a physical illness[J].J Psychosom Res，1999，47：131-143.

16.Lynne Turner-Stokes，Nibras Hassan.Depression after stroke：a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway.Part 2：Treatment alternatives[J].Clinical Rehabilitation，2002，16：248-260.