患者男，65岁，因“左侧口角流涎2个月余，左侧肢体无力12日”于2008年12月5日以“脑出血”收入我院。

现病史：患者在起病前2个月（2008年9月14日）出现左侧口角歪斜、流涎，伴吞咽困难，外院颅脑CT示“右侧颞顶叶脑出血”，予脱水降颅压处理后流涎及吞咽困难明显改善，无头痛等不适（图1）。入院前12日（11月24日），患者晨起觉左上肢不能抬起，走路向左倾倒，颅脑MRI示“右侧大脑半球额颞顶叶大片长T₁信号、长T₂信号”，为求进一步诊治收入我院。

图1 颅脑CT示右侧颞顶叶片状高密度出血影，周围可见指样低密度水肿影（箭头）

既往史：患者有高血压病史10余年，间断口服尼群地平，血压控制平稳。有右耳“中耳炎”史。否认糖尿病、心脏病史；无吸烟、饮酒等嗜好。

入院查体：一般情况可，心肺无特殊，外周血管未及血管杂音；双上肢血压130/80mmHg，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上肢肢体肌力4⁺，下肢4^－，左侧病理征未引出。颈部无抵抗，Kernig征阴性。

实验室检查：患者查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能、血管炎指标及同型半胱氨酸等均未见明显异常。

MRI（2008年12月1日）：示右侧大脑半球额颞顶叶大片长T₁信号、长T₂信号，呈指样改变，提示右侧半球额颞顶叶水肿；DWI低信号，中央少许高信号，增强后病灶边缘轻度强化（图2）。

图2 栓塞术前颅脑横断面MRI（T₁WI）示右侧大脑半球额颞顶叶大片长T₁信号（箭头），侧脑室受压明显，中线移位

磁共振波谱成像（MRS）：示胆碱（Choline，Cho）峰/N-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl aspartate，NAA）峰（Cho/NAA）＜1，诊断肿瘤依据不足。

DSA（2008年12月19日）：示动脉期右侧枕部动静脉直接沟通，供血动脉为右侧枕动脉分支，通过侧裂静脉及皮层静脉引流向上矢状窦，实质期显影较左侧延迟2秒，各静脉窦未见明显异常（图3）。

诊断：右侧枕部硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）CognardⅢ型。

诊疗经过：2008年12月24日在局麻下行“右侧枕部DAVF栓塞术”治疗，术中经股动脉行颈外系统造影，血管内Onyx胶栓塞枕部硬脑膜动静脉瘘口，术后DSA证实瘘口已消失，予以补液对症治疗，患者无不适主诉，住院期间左侧肢体无力逐渐好转，予以出院随访（图4）。2009年2月15日门诊复查颅脑MRI，右侧半球额顶颞叶水肿已基本吸收，未见复发，患者左侧肢体肌力已恢复5级，生活完全自理（图5）。

图3 栓塞术前右侧颈外动脉矢状位DSA示右枕部动静脉直接沟通，供血动脉为右侧枕动脉分支，通过侧裂静脉以及皮质静脉引流向上矢状窦（左侧箭头所示为瘘口，右侧所示为侧裂静脉）（箭头）

图4 栓塞术后右侧颈外动脉矢状位DSA示瘘口消失（箭头所示为原瘘口处）

图5 栓塞术后颅脑横断面MRI（T₁WI）示右侧额、颞、顶叶水肿已完全吸收（箭头）

1.Newton TH，Cronquist S.Involvement of the dural arteries in intracranial arteriovenous malformations[J].Radiology，1969，93：1071-1078.

2.van Rooij WJ，Sluzewski M，Beute GN.Dural arteriovenous fistula with cortical venous drainage：incidence，clinical presentations，and treatment[J].Am J Neuroradiol，2007，28：651-655.

3.Cognard C，Gobin YP，Pierot L，et al.Cerebral dural arteriovenous fistulas：clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage[J].Radiology，1995，194：671-680.

4.张海鸥，胡俊，尹卫.硬脑膜动静脉瘘的临床及影像学特征[J].中风与神经疾病杂志，2005，22：407-409.

5.魏娜，施磊，张玉梅.硬脑膜动静脉瘘的影像学分析[J].中国卒中杂志，2009，4：572-275.

6.Iwama T，Hashimoto N，Takagi Y，et al.Hemodynamic and metabolic disturbances in patients with intracranial dural arteriovenous fistulas：positron emission tomography evaluation before and after treatment[J].J Neurosurg，1997，86：806-811.