患者男，50岁，主因“阵发性头痛1个月余”于2012年1月28日收入我院。患者1个月余前与他人争吵后突发头部胀痛，中度疼痛，以右侧枕部明显，可耐受，伴头晕，无头部外伤，无视物旋转，无视力下降，无吞咽困难，无口齿不清，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无意识丧失，无呼吸困难，无大汗淋漓，无恶心及呕吐，无发热，血压升高至220/110mmHg，口服降压药物（卡托普利、阿替洛尔）后，症状缓解，未就诊。症状呈阵发性，轻至中度头痛，多于情绪激动和劳累后出现，规律服用降压药物后，症状均可缓解，期间未服用止痛药物治疗。约10天后至当地医院体检，行颅脑CT（2011年12月31日）检查示“脑桥、延髓腹侧偏左稍高密度影:动脉瘤可能性大”（图1A），颅脑MRI（2012年1月1日）检查示“脑桥、延髓腹侧偏左异常信号影”（图1B、C），当地医院诊断为“基底动脉梭形动脉瘤”，未行治疗，建议至我院就诊。为进一步诊治，以“颅内动脉瘤”收入院。

图1

A.颅脑CT平扫（2011年12月31日），显示脑桥腹侧偏左稍高密度占位性病变（黑色长箭头）及高密度的点状钙化影（黑色短箭头）；B、C.1.5T颅脑MRI（2012年1月1日），显示脑桥、延髓腹侧偏左异常信号影，在T1加权像（B）呈中、高混杂信号（黑箭头），T2加权像（C）可见双腔征（*为真腔，白箭头为假腔）

既往史：高血压病史20余年，血压最高220/110mmHg，规律服用卡托普利片（25mg，2次/天）和阿替洛尔片（50mg，2次/天）治疗，血压维持于150～170/100mmHg。口服阿司匹林片6年。6年前有心肌梗死病史。否认糖尿病、脑梗死、心房颤动及精神疾病病史。否认头部外伤史。目前仍吸烟，每天约40支，共吸30余年。无饮酒史。

家族史：母亲有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及心肌梗死病史。1子有高血压病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压142/90mmHg（右上肢），身高166cm，体重82kg。查体合作。右利手。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心脏听诊未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。神经系统查体：神清，言语流利，无构音障碍，步态正常，计算力、记忆力、定向力及理解判断力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接及间接光反射灵敏。双眼眼动充分，无眼震。粗测视力、视野无异常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。听力无异常。咽反射存在。四肢肌力5级，肌张力正常。深浅感觉无异常。共济运动协调。病理征未引出。

辅助检查：血常规、血生化、出凝血系列、心肌酶正常。

心电图（2012年1月16日）：窦性心律，ST-T改变。胸部正位片（2012年1月16日）：双肺纹理重，心影增大。超声心动图（2012年1月18日）：左室壁增厚，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

影像学检查：所有影像检查均征得患者同意。

DSA（2012年1月30日）显示：基底动脉迂曲延长，前半部明显呈梭形及球形扩张（最大横径约18.2mm），诊断：基底动脉夹层动脉瘤（图2）。DSA（2012年2月8日）显示：动脉瘤较前明显增大（最大横径24.5mm）（图3）。

图2 左侧椎动脉造影（2012年1月30日）

A.正位；B.侧位。基底动脉近段梭形扩张，最大横径约18.2mm，双腔征（黑箭头为真腔，白箭头为假腔）。考虑夹层动脉瘤形成

图3 左椎动脉造影侧位（2012年2月8日）

夹层动脉瘤（白箭头）较前明显增大，最大横径24.5mm

颅脑3.0T MRI多序列扫描参数见表1。质子密度加权成像（proton density weighted imaging，PDWI）和T₂加权成像（T₂WI）行12～14层薄层扫描，T₁加权成像（T₁WI）增强前后行包括最大径在内的薄层扫描。增强后T₁WI：经肘静脉快速团注钆-喷酸葡胺（0.1mmol/kg）5分钟后获得。压缩512矩阵用来提高空间分辨率。脂肪抑制用来降低周围脂肪组织信号。颅脑3.0T MRI（2012年2月3日）显示：脑桥腹侧偏左基底动脉中段明显扩张，最大横径为18.7mm，其内可见流速较快的真腔和呈短T₁信号的假腔形成，增强扫描可见异常对比增强，假腔内未见异常对比强化（图4）。

表1 3.0T磁共振扫描参数

注：3D-TOF：时间飞跃三维成像（3D time of flight）；PDWI：质子密度加权成像（proton density weighted imaging）；FSE：快速自旋回波序列（fast spin echo）；IR：反转恢复（inversion recovery）；TR：重复时间（repetition time）；TE：回波时间（echo time）；TI：反转时间（inversion time）；FOV：视野（field of view）；NEX：激励次数（number of excitations）；ETL：回波链长度（echo train length）

图4 3.0T颅脑磁共振成像（2012年2月3日）

A.T₁加权像；B.增强扫描；C.3D-TOF原始图像。真腔在T₁加权像和增强扫描图像上为低信号，3D-TOF原始图像上为高信号（*为真腔），假腔在T₁加权像为稍高信号（箭头）

诊断：①基底动脉夹层动脉瘤（巨长型）；②高血压3级，极高危。

诊疗经过：患者诊断明确后，于2012年2月8日在全麻下行颅内动脉瘤血管内栓塞治疗，术中DSA示动脉瘤明显增大，治疗难度显著提高，告知家属病情，家属不能接受术后可能存在的并发症，如偏瘫、昏迷及脑干功能衰竭等，故放弃介入治疗。患者出院时仍有间断性头痛，无神经功能缺失。建议调整血压水平至正常范围；戒烟；避免情绪激动，避免剧烈运动；保持大便通畅；定期影像学随访。患者3个月后门诊复查颅脑CT及CTA （2012年5月16日）（图5）显示夹层动脉瘤未进一步增大（最大横径23.2mm）。

图5 颅脑CT及CTA（2012年5月16日）

A.CT平扫显示脑桥腹侧偏左稍高密度占位性病变（白箭头），最大横径23.2mm，及高密度的点状钙化影（黑箭头）；B.CTA显示基底动脉梭形扩张（箭头）

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