例1  患者女，11岁，主因“阵发性头痛9年，加重10天”于2009年6月15日收入院。患者9年前无明显诱因出现头痛，为右额颞部钝痛，持续1～2小时后缓解，之后每年发作4～5次。10日前再次头痛发作，伴左侧肢体无力，到当地医院就诊，CT示“右侧额颞占位，考虑动脉瘤可能性大”（图1A）。我院门诊颅脑MRI、MRA示“右侧裂巨大混杂信号影，可见流空信号，右侧大脑中动脉未显影，增强后可见不均匀明显强化”（图1B、C）。为进一步治疗收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认颅脑损伤及手术史。

家族史：否认家族相关病史。

入院查体：体温37℃，脉搏89次/分，左侧血压95/60mmHg，右侧血压100/60mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音可，律齐，未闻及杂音。神经系统查体：神志清楚，语言流利，双侧瞳孔左∶右=2.5mm∶3.5mm，左侧光反应灵敏，右侧光反应迟钝，右侧眼睑下垂，眼球外展位，活动不灵活。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。感觉系统无异常，指鼻试验欠稳准，轮替试验欠灵活，左侧Babinski征可疑阳性。

实验室检查：血常规、生化、凝血象未见明显异常。

诊断：颅内巨大动脉瘤（大脑中动脉，右）。

治疗经过：患者入院第3天，突发意识障碍，呼之不应，查体：神志昏睡，刺激睁眼，双侧瞳孔左∶右=3mm∶3mm，左侧光反应灵敏，右侧光反应迟钝。左侧肢体肌力3级，右侧5级，颈强3指，Kernig征阳性。急行CT检查示：蛛网膜下腔出血（图1D）。经脱水治疗，患者神志逐渐恢复，能正确回答问题。当日急诊行DSA（图1E）示：右侧大脑中动脉起始部巨大动脉瘤，可见造影剂充盈，循环时间延长，右侧大脑中动脉大部分未见显示。

于入院第4天在全麻下行“右额颞开颅中动脉水平段巨大梭形动脉瘤夹闭切除联合颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术”。术中见巨大的动脉瘤瘤体，黄白色，周围有陈旧性血肿，动脉瘤无蒂，中动脉远端直接发自动脉瘤瘤体。先分离处理颞浅动脉的前支，将颞浅动脉前支同中动脉M2段行端侧吻合，术中荧光造影提示吻合血管通畅。然后分别于动脉瘤近端和远端的中动脉主干各上一枚动脉瘤夹闭，切开动脉瘤，瘤内有部分血栓，清除血栓，缩小动脉瘤瘤体，动脉瘤为中动脉水平段梭形扩张，无瘤蒂，瘤壁内有分布不均的大片钙化，无法重建中动脉，于是切除动脉瘤瘤体，直径约45mm。

术后患者病情平稳，查体：神清语利，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级。术后10日行CT及CTA（图1F、G）：示右颞混杂密度，底节区低密度灶；右侧大脑中动脉水平及分叉部未显影，右侧颞浅动脉与颅内血管吻合通畅，右侧大脑中动脉分支显影，右颞血管分支较对侧增多。提示颞浅动脉通过吻合支向颅内供血，对孤立术后，大脑中动脉分布区域的血供起到了显著的代偿作用。患者巨大动脉瘤孤立术后，未出现右侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗死的症状和体征，颅内外搭桥血管在巨大动脉瘤孤立术后早期，有效地挽救了这一区域的缺血脑组织，改善了患者的预后。术后14日行DSA可见右侧大脑中动脉水平段未显影，右侧颞浅动脉增粗入颅，与大脑中动脉侧裂段吻合，右侧大脑中动脉分支显影，进一步肯定了颅外血流经吻合支向颅内供血（图1H）。

图1 颅内巨大动脉瘤患者，女，11岁

A.术前颅脑CT平扫（2009年6月5日）：右侧额颞肿块影，病灶周围蛋壳样钙化（箭头）； B1～B3：术前颅脑MRI检查结果（2009年6月15日）：分别为T1FLAIR增强冠状位、矢状位和轴位，示右侧裂巨大混杂信号影，可见流空信号，增强后可见不均匀明显强化；C.MRA检查结果（2009年6月15日）：示右侧大脑中动脉未显影；D.CT平扫（2009年6月17日）：示右额颞巨大占位，蛛网膜下腔出血（箭头）；E1～E2：术前右侧颈总动脉DSA侧位及正位检查结果（2009年6月17日）：右侧大脑中动脉起始部巨大圆形浆果样突起（箭头），右侧大脑中动脉显影不佳；F.术后10日颅脑CT平扫（2009年6月28日）：右颞混杂密度，底节区低密度灶（箭头）；G.术后10日颅脑CTA（2009年6月28日）：右侧颞浅动脉与颅内血管吻合通畅，右侧大脑中动脉分支显影（箭头）；H.术后14日颅脑DSA正位（2009年7月2日）：H1.示右侧大脑中动脉水平段未显影，颅内外血管沟通（箭头），H2.示右侧颞浅动脉向颅内供血（箭头），右侧大脑中动脉分支显影

出院查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔左∶右=3∶3mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肌力正常。左侧Babinski征可疑阳性。

例2 患者男，17岁，主因“突发头痛5日”于2009年10月28日收入院。患者于5日前突发头痛，为左侧颞部刺痛，持续无缓解，当地医院MRI和MRA示：左侧大脑中动脉起始部巨大动脉瘤，大脑中动脉远端显示不清（图2A、B）。为进一步诊治转入我院。

既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压等病史。

家族史：否认家族相关病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，左侧血压120/80mmHg，右侧血压115/78mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音及额外心音。神经系统查体：神志清楚，言语流利，双瞳等大正圆，D=2mm，对光反应灵敏，眼动充分，无上睑下垂，面纹对称，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，共济运动正常。

入院后，积极完善术前检查，行DSA（图2C），示左侧大脑中动脉水平段巨大动脉瘤。于2009年11月5日行左侧大脑中动脉起始部巨大动脉瘤夹闭联合颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。术中见动脉瘤位于颈内动脉分叉及中动脉起始部，动脉瘤无蒂，呈球形扩张，同侧大脑中及大脑前动脉均发自动脉瘤体。先行颞浅动脉与大脑中动脉M2段端侧吻合，术中荧光造影提示吻合通畅。之后临时阻断颈内动脉近端、大脑中动脉和大脑前动脉，切开动脉瘤瘤体，取出栓子，并重建载瘤动脉，荧光造影提示动脉瘤无显影，A1段及其分支血流通畅。

患者术后病情平稳，恢复良好。术后5日行DSA（图2D），示左侧颈内动脉远端管腔变细，左侧颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合，向左侧大脑中动脉分布区供血。患者术后未出现脑梗死的症状和体征，恢复良好。

图2 颅内巨大动脉瘤患者，男，17岁

A.术前颅脑MRI（2009年10月27日）：T2加权像轴位，示左侧鞍上异常信号影（箭头）；B.术前颅脑MRA（2009年10月27日）：示左侧大脑中动脉水平段受压前移，变细，远端显示不清；C.术前颅脑DSA（2009年10月30日）：示左侧大脑中动脉水平段巨大动脉瘤（箭头）；D.术后左侧颈总动脉DSA正位（2009年11月10日）：示左侧颈内动脉远端管腔变细，左侧颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合，向左侧大脑中动脉分布区供血（箭头）

出院查体：神志清楚、语言流利，双侧瞳孔正大正圆，直径3mm，对光反应灵敏。右侧肢体肌力5^-级，左侧肢体肌力5级，感觉系统无异常，共济运动正常，病理征阴性。

1.Juvela S，Porras M，Poussa K.Natural history of unruptured intracranial aneurysms：Probability of and risk factors of aneurysm rupture[J].J Neurosurg，2000，93：379-387.

2.Caplan LR.The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators：Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention[J].N Engl J Med，1998，339：1725-1733.

3.陈玉平，赵继宗.颅内巨大动脉瘤的手术治疗进展[J].中华神经外科杂志，1997，13：49-50.

4.Seo BR，Kim TS，Joo SP，et al.Surgical strategies using cerebral revascularization in complex middle cerebral artery aneurysms[J].Clin Neurol Neurosurg，2009，111：670-675.

5.Ramachandra P，Tummala MD.Surgical Management of Giant Aneurysms of the Middle Cerebral Artery[J].Oper Tech Neurosurg，2005，8：85-92.