患者男，40岁。主因“突发头痛、呕吐42小时”于2009年11月2日入院。患者于入院前42小时在活动中突发剧烈头痛伴有恶心呕吐。到当地医院就诊，CT示“蛛网膜下腔出血”（图1）。为进一步诊治到我院就诊。急诊DSA示“前交通动脉瘤”（图2），立即给予血管内动脉瘤填塞术，术后收入神经内科症监护室。

图1 蛛网膜下腔出血患者CT示侧裂池、枕池等高密度（箭头）

图2 前交通动脉瘤患者栓塞术后DSA示前交通动脉瘤被完全充填（箭头）

既往史

否认糖尿病、高血压及高脂血症病史。

家族史

家族中其母亲患有脑梗死病史。

入院查体

体温37℃，脉搏98次/分，左侧血压134/78mmHg，右侧血压141/82mmHg。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音可，律齐，未闻及杂音，双侧桡动脉搏动正常，颈部未闻及血管杂音。神经系统查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应灵敏，颅神经检查阴性，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性，颈胸距三横指。

实验室检查

血糖6.96mmol/L，甘油三酯1.68mmol/L，总胆固醇5.70mmol/L，低密度脂蛋白3.77mmol/L，丙氨酸氨基转移酶 18.0U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 16U/L，血钠140.0mmol/L，血钾3.4mmol/L，血氯100mmol/L，尿素氮4.9mmol/L，肌酐66.0μmol/L，凝血酶原时间10.0秒，部分凝血活酶时间24.7秒，纤维蛋白原4.20g/L，凝血酶时间16.7秒。

诊断

蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脂质代谢紊乱。

治疗经过

患者入院后即刻行全脑血管造影，确诊为前交通动脉瘤后给予“动脉瘤完全固体栓塞术”治疗后，收入神内重症监护室。给予脱水降颅压、预防血管痉挛，预防感染及补充电解质等药物治疗。入院2日患者出现体温升高，最高38.3℃，心率在110～130次/分之间，血压波动在110～140/65～80mmHg，患者神志转为昏睡，右侧上下肢肌力下降为3级，右侧病理征阳性。床旁经颅多普勒超声（TCD）检查示左侧大脑中动脉峰值流速230cm/s，大脑前动脉峰值流速100cm/s。综合患者神志变化及TCD结果考虑患者存在严重血管痉挛。给予患者羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液、生理盐水大量补液，并给予多巴胺维持患者血压在180mmHg。在这个血压水平，患者神志明显改善，右肢远端活动改善。治疗的第3天，患者出现呼吸功能恶化，呼吸急促、血氧饱和度下降，听诊可闻及双肺野粗湿啰音，胸片示轻到中度肺水肿。给予患者面罩吸氧并行右锁骨下深静脉穿刺术及右股动脉穿刺术，以行床旁脉波指示剂连续心排血量（pulse indicator continous cadiac output，PiCCO）监测患者的心输出量、前负荷和血管外肺水，来优化患者的血流动力学。PiCCO监测参数如下：中心静脉压（central venous pressure，CVP）9mmHg，心脏指数（cardiac index，CI）4.57L·min－1·m－2，外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）1876dyn2·s·cm－5·m2，血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）11ml/kg，全心舒张末期容积指数（global end diastolic volume index，GEDVI）748ml/m2。PiCCO监测参数提示患者血容量基本正常，结合胸片不排除肺水肿，所以尝试减少每日液体入量。

次日，患者呼吸情况好转，不需要吸氧可维持正常血氧饱和度。PiCCO监测显示患者EVLWI降至7ml/kg，TCD检查仍显示患者大脑中动脉峰值流速增快。减少液量的第3天，患者收缩压仍维持在180mmHg左右，患者神志又转为昏睡状态，PiCCO显示患者CI降低至2.5L·min－1·m－2，GEDVI为548ml/m2，尿量较多（0.4L/h）。给予快速补液，GEDVI逐渐升至730ml/m2，CI升至5.0L·min－1·m－2。尽量使用少量升压药维持相同的收缩压，维持患者的液体量，使CI维持在4～5L·min－1·m－2，EVLWI小于10ml/kg，10日左右患者神经功能逐渐恢复正常，TCD检查患者大脑中动脉峰值流速恢复正常范围。患者没有进行气管插管和机械通气。

1.置管前的准备

PiCCO有两套管路，一根是中心静脉插管（锁骨下静脉），另一根是股动脉置管。在进行PiCCO监测前需要准备一副双腔中心静脉置管、一套PiCCO套件（包括一个温度传感器、股动脉热稀释导管）、两套换能器以及相应的监护仪模块和PiCCO导线。同时备齐消毒物品、输液器、注射器、肝素盐水、局麻药品、加压袋。患者取平卧位，暴露出穿刺部位，其他部位注意遮盖及保暖。

2.置管期间的护理

（1）测试前的准备工作

每日保证测试时冰生理盐水的准备。每日在冰箱内放入100ml生理盐水一袋，并注明静脉注射PiCCO专用，温度在4℃左右为宜，切忌过冷结成冰块，不能使用，耽误监测及治疗，同时还要备齐注射器及消毒物品。另外，因为患者的体位变化，拍背、吸痰等都有可能影响测量的准确性，因此，应将各种基础护理及操作集中进行，在患者安静15～30分钟后，再测量。

（2）病情观察

密切观察患者生命体征的变化，严密观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔及血氧饱和度的变化，并做好记录。遵医嘱给予补液治疗时，应严密观察中心静脉压和PiCCO的测量结果，以便及时调整补液速度。严格记录24小时出入量，特别注意尿量的变化，如尿量较多时，应2～4小时总结一次出入量，以便随时掌握病情变化。

（3）预防动脉及中心导管感染

应严格执行无菌操作，每次为患者操作前后要认真洗手，穿刺部位应每日换药一次，用碘伏消毒后，更换透气好的无菌3M贴膜覆盖，注意观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及分泌物，并注意保持穿刺部位的清洁干燥，发现问题及时处理。输液管、导管延伸部位如连接三通、肝素帽，要每日更换，更换时要先夹闭管路，确保没有空气进入管路。一般PiCCO导管可留置10日。若患者出现高热、寒战等表现，应先排除其他病因所致，如确认是PiCCO导管所致，应立即拔出导管，并做导管血培养及外周血培养。

（4）预防管路堵塞及加强导管的护理

PiCCO的动静脉导管均需预防血栓形成和堵塞，因此应每日更换预防导管堵塞的肝素盐水，并以3ml/h持续滴入，保证持续压力套装的压力维持在300mmHg（压力表的指针在绿区），使血液不会倒流至导管内造成堵塞。每4小时用肝素盐水10ml冲洗导管一次，防止导管堵塞。术侧肢体尽量保持伸直，为患者翻身时，应先整理好各种管路，避免意外脱出导管，操作结束后，应将各种管路妥善固定，防止脱出。

（5）观察有无PiCCO导管并发症的发生

注意观察四肢皮温的变化及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围，观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉血栓的表现，如有异常及时报告医生，必要时应用多普勒超声仪测试穿刺侧下肢血流情况，如有血栓应立即拔除导管。

（6）停止PiCCO监测时机的掌握及拔除动静脉导管后的护理

当患者的病情平稳，导管完成检查和治疗目的后可考虑撤机拔管，拔管后按压穿刺点15～30分钟，并用无菌敷料覆盖，然后局部以弹力绷带加压包扎，并用1kg盐袋压迫6小时，加压包扎期间应观察足背动脉搏动情况和双侧肢体皮肤温度、颜色是否相同，同时注意观察伤口处有无渗血渗液、肿胀等情况。