患者男，37岁，因“头痛、记忆力下降6个月”于2009年5月31日入院。患者于6个月前无明显诱因感左枕部闷痛，呈持续性，间断有头痛加重，严重时影响睡眠，不伴头晕、恶心，无肢体抽搐、无力，未行特殊处理。发病后自觉反应能力变慢，近记忆力减退，计算能力下降，余无特殊不适。约20日前在当地行颅脑MRI和MRA检查发现“左额叶近中线区前交通动脉瘤并出血（图1）”，为求进一步诊治入院。

图1 2009年5月13日颅脑MRI（A）和MRA（B）检查示左额叶近中线区前交通动脉瘤并出血（箭头）

既往史

患者于2001年10月2日，车祸外伤后行颅脑CT及MRI检查示前额出血（图2、图3），当时神志清楚，无恶心、呕吐、复视，无肢体运动障碍，无抽搐发作，在当地住院保守治疗2周出院，出院后无明显不适。2001年10月19日当地医院行DSA检查未见明显异常（图4）。后多次复查颅脑CT均提示颅内出血伴钙化（图5、图6）。否认高血压病史，无输血史，否认药物及食物过敏史。

图2 2001年10月3日颅脑CT检查示前额出血（箭头）

图3 2001年10月9日颅脑MRI增强检查示额部出血无明显强化（箭头）

图4 2001年10月19日颅脑DSA检查未见右侧大脑前动脉异常（箭头）

图5 2001年11月17日复查颅脑CT检查示额部出血未见明显吸收（箭头）

图6 2009年5月20日复查颅脑CT检查示额部高密度影，考虑出血伴钙化（箭头）

查体

双侧血压120/80mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，床旁粗测记忆力、计算力、定向力及理解判断力均正常，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，眼底视乳头边界清楚，动脉：静脉=2∶3，眼动充分，未见眼震，双侧额纹、面纹对称，伸舌居中，咽反射存在，双侧转颈耸肩对称有力。四肢肌张力正常，肌力5级，双侧膝腱反射和踝反射对称引出，双侧Babinski征阴性；深浅感觉及共济运动未见异常；颈软，无抵抗；左额见陈旧性瘢痕长约5cm，颈部未闻及血管杂音；心肺腹检查未见异常；美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）0分。

实验室检查

血、尿、便常规、凝血象未见明显异常；血生化全套：肌酐111.0μmol/L，尿酸490.0μmol/L，血钠、钾、氯正常；血同型半胱氨酸35.34μmol/L；超敏C反应蛋白0.9mg/L；肿瘤标志物：正常。腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常。颅脑MRI示：左侧额底近中线处出血灶，颅脑MRA检查示左侧大脑前动脉瘤（见图7）。于2009年6月10日行颅脑DSA检查证实为右侧大脑前动脉A3段动脉瘤，大小约7mm×8mm（图8）。

图7 2009年6月2日颅脑MRI检查示左额近中线不规则混杂短长T1（A）T2（B）信号影，梯度回波见含铁血黄素沉积（C），病变无异常强化（D），MRA检查示左侧大脑前动脉动脉瘤（E）（箭头）

图8 2009年6月10日颅脑DSA检查示右侧大脑前动脉A3段动脉瘤（箭头）

诊断

脑出血（左侧额叶，右侧大脑前动脉A3段动脉瘤破裂）、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、肾功能异常。

诊疗经过

入院后完善相关检查，并分别请神经外科、介入科会诊，经患者及家属同意，于2009年6月22日行右侧大脑前动脉瘤栓塞术（图9），术后患者出现左侧上下肢体轻度无力，但卧位检查患者上肢伸展45°、下肢上抬30°均可坚持10秒以上，复查颅脑CT未见新鲜出血灶（图10），经康复治疗1周后患者痊愈出院。

图9 2009年6月22日右侧大脑前动脉瘤及载瘤动脉栓塞术（A），B为术中蒙片（箭头）

A.右侧大脑前动脉动脉瘤栓塞影；B.可见右侧大脑前动脉Hyper Form球囊影

图10 2009年6月23日术后复查颅脑CT检查未见新鲜出血灶，可见金属Hyper Form球囊影（箭头）