患者男，74岁，因“头晕、右侧肢体力弱4日”于2011年4月26日入院。患者入院前半个月无明显诱因反复出现头晕（呈昏沉感），无视物旋转，站立或坐位头晕明显，平躺后减轻，与转颈和动作姿势无关，每次头晕发作持续1～2小时。头晕时伴视物模糊，视物时先出现闪光，后逐渐出现视物模糊。患者入院前4日反复出现右侧肢体无力伴头晕发作，右上肢抬举费力，抓物不准；右下肢可站立行走，但步态不稳。2011年4月26日门诊行头颅CT：双侧基底节区、左侧侧脑室旁多发点片状低密度影。门诊以“后循环缺血、多发性脑梗死”收住院治疗。

既往史

高血压病史3年，血压最高达180/90mmHg，平素口服“苯磺酸氨氯地平片”控制血压在130/75mmHg左右。高脂血症病史3年，未规律服用降脂药及监测血脂。吸烟史50余年，平均20支/日，无饮酒史。否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死病史。

入院查体

体温36.0℃，双侧血压126/67mmHg，心率67次/分，心肺腹部检查未见异常，左侧颈动脉分叉处可闻及收缩期杂音。神经系统查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，无构音障碍。右侧上肢共济指鼻试验欠稳准，余三肢共济协调。记忆力、计算力粗测减退。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射（+++），双侧肱三头肌反射（+++），双侧膝反射（++），双侧跟腱反射（++）；双侧掌颏反射阴性，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性。颈无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分0分。

实验室检查（2011年4月27日）

血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。血脂四项：总胆固醇4.71mmol/L，甘油三酯1.55mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.73mmol/L。凝血四项：凝血酶原时间13.7秒，活化部分凝血活酶时间27.5秒，余未见异常。

影像学检查（2011年4月29日）

颅脑MRI、DWI显示左侧额颞顶叶、半卵圆中心及双侧枕叶多发点状高信号（图1、图2），双侧基底节区多发长T1长T2信号。

图1 磁共振弥散加权成像：双侧枕叶高信号（箭头）

图2 磁共振弥散加权成像：左侧额、颞、顶叶高信号（箭头）

1.颈动脉彩色多普勒超声（2011年4月29日）

双侧颈总动脉内中膜增厚，右侧颈总动脉分叉处多发斑块形成，左侧颈总动脉中段至分叉处后壁弥漫性斑块形成，左侧颈内动脉起始部重度狭窄（图3）。

图3 颈动脉彩色多普勒超声：左侧颈内动脉起始部重度狭窄（箭头）

2.经颅多普勒超声（TCD）检查（2011-4-29）

颈部动脉检测，左侧颈内动脉起始部血流速度明显增快（收缩期峰值流速244cm/s），涡流频谱伴杂音（图4）。眶窗检测，左侧眼动脉血流频谱颅内化，血流方向逆转，血流速度代偿性增快（平均流速70cm/s）。颞窗检测，左侧大脑中动脉血流频谱呈低钝波型，血流速度未见异常；双侧大脑后动脉血流速度及血流频谱正常。枕旁窗及枕窗检测，双侧椎动脉、基底动脉探及较困难，血流信号减弱，所测流速不可靠。TCD侧支循环及血流动力学评估：避开斑块位置、低位压迫左侧颈总动脉时，左侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉血流速度明显减低；而压迫右侧颈总动脉时，上述动脉血流速度无改变。TCD结论：左侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧眼动脉侧支循环开放，前大脑后动脉由左侧颈内动脉供血。

图4 颈动脉经颅多普勒超声：左侧颈内动脉起始部血流速度明显增快

3.数字减影血管造影（DSA）检查（2011年5月5日）

①左侧颈内动脉C1段重度狭窄（90%以上），伴溃疡型斑块（图5）；②左侧颈内动脉海绵窦段发出永存三叉动脉（primitive trigeminal artery，PTA），延续为基底动脉及双侧大脑后动脉（图6）；③右侧椎动脉延续至小脑后下动脉，左侧椎动脉延续至小脑前下动脉；④双侧后交通动脉及前交通动脉未显影。

图5 左侧颈总动脉造影（正位）：左侧颈内动脉C1段重度狭窄（箭头）

图6 左侧颈总动脉造影（侧位）：左侧颈内动脉海绵窦段发出永存三叉动脉（箭头），延续为基底动脉及双侧大脑后动脉

入院诊断

①左侧额颞顶叶、半卵圆中心、双侧基底节区及双侧枕叶多发脑梗死；病因分型为颅内外大动脉粥样硬化，责任动脉为左侧颈动脉；发病机制为动脉到动脉栓塞。②左侧颈内动脉重度狭窄。③高血压Ⅲ级（极高危组）。④高脂血症。

诊疗经过

入院后给予阿司匹林（100mg，1次/日）+氯吡格雷（75mg，1次/日）双联抗血小板聚集；前列地尔（10μg，1次/日），扩血管；阿托伐他汀钙片（40mg，1次/日），普罗布考（0.25g，2次/日），强化降脂；灯盏花素（50mg，1次/日），改善脑循环；马来酸桂哌奇特（0.32g，1次/日），脑保护；甲磺酸倍他司汀（6mg，3次/日），止晕；苯磺酸氨氯地平（5mg，1次/日），降压。上述药物治疗两周病情稳定后，于2011年5月16日局麻下行左侧颈内动脉支架成形术，术程顺利，术后头颅CT检查未见出血。维持原治疗方案一星期，患者右上肢持物不稳较前好转，头晕、视物模糊等后循环交通动脉侧支及后交通动脉侧支通路未开放，两侧缺血症状消失。患者病情稳定后于2011年6月2日出院，出院带药：阿司匹林100mg/d+硫酸氯吡格雷片75mg/d、阿托伐他汀钙片40mg/d、普罗布考0.25g/d、苯磺酸氨氯地平5mg/ d。出院3个月后停用阿司匹林，电话随访至今，右侧肢体恢复正常。