患者女，41岁。主因“突发言语不清、右侧肢体无力2个月余，再发右侧肢体无力10天”于2010年11月10日收入我院。

患者入院2个月前在活动中突然出现言语不清，右侧肢体无力，表现为右手持物不能，不能独立站立，须在他人搀扶下行走。不伴头痛、呕吐、视物旋转、复视、肢体抽搐、意识障碍等。测血压正常（具体数值不详），就诊于当地市医院，诊为“脑梗死”给予阿司匹林100mg每日一次、阿托伐他汀钙20mg每晚一次，治疗1周，患者上述症状无明显改善。遂就诊于当地省立医院，行全脑血管造影显示“右侧颈内动脉床突上段闭塞，左侧颈内动脉床突上段狭窄，双侧大脑前中动脉由基底动脉经后交通动脉代偿供血，左侧大脑后动脉起始段狭窄”，诊断为“脑梗死，烟雾病”，给予阿司匹林100mg每日一次及氯吡格雷75mg每日一次双联抗血小板等治疗。住院期间，检查显示血T3、T4水平明显增高（具体数值不详）。追问病史，患者近1年出现易饥饿、怕热等症状，诊断为“甲状腺功能亢进”。给予口服甲巯咪唑10mg每日三次、心得安10mg每日三次治疗，患者右侧肢体无力及言语不清好转，基本恢复到发病前水平出院。入我院前10日，患者无明显诱因再次出现右侧肢体无力，持物及行走困难，伴言语不清，不能听懂他人话语，不伴明显头痛及意识障碍。发病以来，精神饮食好，大小便正常，无发热及心悸表现。

既往史

10年前行绝育手术。否认高血压、糖尿病病史，否认有短暂性脑缺血发作史，否认有口服避孕药病史，否认药物过敏史。

入院查体

血压120/64mmHg（右侧）115/60mmHg（左侧），心率70次/分，营养中等，无明显突眼。颈动脉听诊区未闻及血管杂音。甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，未扪及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心尖部可闻2级收缩期吹风样杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛。神经系统检查：神志清楚，不完全性混合性失语，高级神经活动检查欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如充分，未见眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作。右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力低，右侧肢体腱反射较左侧减弱，双侧掌颌反射阳性，双侧Hoffmann征阴性，左侧Pussep征阳性，右侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。全身感觉及共济运动检查不合作。

辅助检查

1.颅脑MRI（2010年11月17日）

左侧额颞顶枕、脑干多发性缺血梗死灶。MRA：双侧颈内动脉未显示，后交通动脉代偿双侧大脑前动脉和大脑中动脉，大脑前动脉和大脑中动脉纤细；右侧大脑后动脉较对侧粗（图1、图2）。

图1 颅脑MRI（2010年11月17日）

A.轴位MRI T2加权像显示左侧额颞、顶枕交界区散在片状长T2信号（箭头）；B.轴位DWI显示上述病灶高信号影（箭头）

图2 MRA（2010年11月17日）可见双侧颈内动脉未显示，双侧大脑前动脉、中动脉纤细（箭头）

2.全脑DSA（外院2010年9月20日）

双侧颈内动脉纤细，右侧颈内动脉床突上段闭塞，左侧颈内动脉床突上段狭窄，双侧大脑前动脉和大脑中动脉由基底动脉经后交通动脉代偿供血，左侧大脑后动脉起始段狭窄（图3）。

图3 全脑DSA（2010年9月20日）

A.显示左侧颈内动脉床突上段狭窄（箭头）；B.双侧大脑中动脉及大脑前动脉由基底动脉经后交通动脉供血

3.四肢血管超声（2010年11月20日）

双侧腋、肱、尺、桡动脉走行正常，内膜光滑，管腔无狭窄。双侧股、腘、胫前、胫后、腓动脉走行正常，内膜欠光滑，可见点状回声，管腔无狭窄。四肢静脉系统无异常。

4.甲状腺超声（2010年11月22日）

甲状腺体积增大，腺体表面光滑，右叶6.3cm×2.7cm×1.4cm，峡厚 0.7cm，左叶 6.1cm×2.6cm×2.5cm，腺体回声不均匀，未见明显结节回声，腺体血流信号丰富。

5.颈部血管超声（2010年11月24日）

双侧颈内动脉内膜光滑，未见内膜增厚及斑块。右侧颈内动脉外管径偏细，管径内低回声充填，未见血流信号，左侧颈内动脉管腔内显示断续暗淡血流信号，探及低速高阻血流频谱。双侧椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常，血流流速及频谱形态正常范围。提示：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉远端闭塞可能性大。

6.心脏超声（2010年11月24日）

左房前后径均值36mm（增大），二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流，肺动脉高压（轻度）。

7.心电图

窦性心律不齐。

ESR、抗链O、类风湿因子、尿常规、便常规及潜血、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、凝血象均正常。抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。

8.甲状腺功能（2010年11月12日服用甲巯咪唑1个月后）

三碘甲状腺原氨酸2.49nmol/L （0.89～2.44nmol/L），甲状腺素137.77nmol/L（62.68～150.84nmol/L），超敏促甲状腺素0.001μIU/ml（0.35～4.94μIU/ml），游离T3 7.89pmol/L（2.63～5.70pmol/L），游离T4 7.89pmol/L（9.00～19.04pmol/L）。

甲状腺过氧化物酶抗体＞1000.0IU/ml（0～12 IU/ml），甲状腺球蛋白抗体245.7IU/ml （0～34IU/ml），促甲状腺受体抗体阳性。

9.血常规

白细胞5.15×109/L，红细胞绝对值3.96×10¹²/L，血红蛋白101g/L，血细胞比容0.316，红细胞平均体积79.8fl。

10.血生化

丙氨酸转移酶15U/L，甘油三酯0.52mmol/L，总胆固醇2.02mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.15mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/L，血钾3mmol/L。肾功能、血糖、尿酸正常。

诊断

入脑前动脉狭窄伴脑梗死、左侧颈内动脉狭窄、右侧颈内动脉闭塞、Graves病、脂代谢紊乱、低钾血症、贫血。