患者男，21岁，学生，因“头痛、呕吐、发热半月余，精神异常3日”，于2008年11月10日入我院治疗。患者半月前有上呼吸道感染史，之后一直伴左侧头部钝痛，还伴有恶心、呕吐，自觉发热（体温不详），近期体重下降约10kg。3日前出现精神异常，表现为不认人，语无伦次，体温39.7℃。近期无头部或颈部外伤，无近期或复发的耳部感染史。既往无类似头痛史。病初服去痛片，头痛无明显缓解。入院前10日前在当地医院查颅脑CT未见异常（图1）。入院前3日在当地医院行腰椎穿刺检查，脑脊液初压200cmH₂O，脑脊液外观无色透明，潘氏反应弱阳性，氯化物108mmol/L；糖4.14mmol/L，蛋白1.1g/L，细胞数1个。

图1 入院前颅脑CT（2008年11月1日）：未见异常

既往史

既往体健，否认结核病史，否认外伤史。无已知药物过敏史。

内科系统检查

脉搏87次/分，体温38.7℃，呼吸18次/分。精神异常，人物定向障碍，言语幼稚，所答非所问。体型消瘦，乳突无异常。无口腔黏膜病灶。无颈部包块或头皮静脉充盈。心脏和双肺正常，腹软，肝脾无肿大。

神经系统检查

精神异常，左眼睑略下垂，双眼球活动正常，光反射对称存在。四肢肌力和肌张力正常，双下肢腱反射消失，双下肢病理征（±），皮肤痛觉过敏，颈强（++++），Kernig征（+）、括约肌障碍。

辅助检查

入院当天行腰椎穿刺检查：脑脊液初压110cmH₂O，终压90cmH₂O。抗酸杆菌涂片检查（－），结核杆菌DNA定量低于检测下限。血常规：白细胞16.74×10⁹/L，中性粒细胞13.25×10⁹/L。血生化：指标正常。丙型肝炎病毒抗体IgG（－），乙肝五项正常。尿检查：正常。凝血时间：凝血酶原时间（PT）：18.4秒，国际标准化比值（INR） 1.51，纤维蛋白原（FIB）：4.7g/L，部分活化凝血酶原时间（APTT）：34.8秒（表1）。

表1 脑脊液常规和生化结果

注：括号内为正常值

1.胸片

心肺未见明显异常。骨盆正位片未见异常。

2.颅脑CT（2008年11月11日）（图2）

左颞区脑血肿。

图2 入院后颅脑CT（2008年11月11日）：左颞区脑血肿（箭头）

3.颅脑MRI（2008年11月11日）（图3）

脑出血（急性期）改变，建议必要时做增强磁共振血管成像（MRA），以除外血管畸形出血。

图3 颅脑MRI（2008年11月11日）：左颞叶及岛叶可见不规则形混杂信号，T₂WI低信号为主，周边为片状高信号（A）（箭头），T₁WI呈略低信号，边缘为线样高信号，其边缘可见较粗流空血管影，与病灶关系密切（B）（箭头）；该部位脑回肿胀，脑沟变浅，左侧脑室及环池受压变窄，左侧基底节区及中脑轻度受压。脑中线轻度偏右，脑室系统无扩张

4.MRA+磁共振静脉血管成像（MRV）（2008年11月12日）

MRA示左侧大脑中动脉外压性改变（图4），MRV示左侧横窦及乙状窦显示不佳，左侧横窦及乙状窦静脉血栓（图5）。

图4 颅脑MRA（2008年11月12日）：左侧大脑中动脉外压性改变（箭头）

图5 颅脑MRV（2008年11月12日）：左侧横窦及乙状窦显示不佳，左侧横窦及乙状窦静脉血栓

根据病史及临床表现，有感染诱因，发热、头痛、呕吐半个月，说明有高颅压症状，加上精神症状，膝腱反射消失，脑膜刺激征，尿潴留，脑脊液中糖、氯化物含量低，蛋白和细胞数高，临床上符合结核性脑膜炎的诊断，但患者的颅脑MRI示脑出血（急性期），颅脑CT示左颞区脑血肿。脑外科会诊意见：脑血肿，根据影像学表现推测脑出血的原因有3种可能：①脑外伤；②肿瘤；③动静脉畸形。患者与家属均否认脑外伤史。肿瘤可能性也没有，因为相隔10日的两张颅脑CT可以证实。动静脉畸形无法解释脑脊液的改变。颅脑MRA+MRV结果回报证实左侧横窦及乙状窦静脉血栓。