患者男，46岁，主因“突发左下肢无力伴头晕8日”于2010年7月6日收住入院。患者2010年6月28日疲劳后突发左下肢无力，行走略显不稳，伴明显头晕感，无视物旋转、恶心、呕吐，无言语不清，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难、饮水呛咳等症状，就诊于土耳其某医院，当日发病后8小时行MRI检查诊断为“脑梗死”，当时测左侧肱动脉血压为212/120mmHg，给予口服“倍他乐克、苯磺酸氨氯地平、甲磺酸多沙唑嗪、吲达帕胺、莫普洛尔、阿托伐他汀、氯吡格雷”等药物治疗，具体用药方法和剂量不详。治疗后左下肢无力、头晕等症状有所缓解，但未完全恢复正常。2010年7月5日转诊至我院进一步治疗。

既往史

高血压史5年；2型糖尿病史2年；均未规律服药治疗，未按时监测血压、血糖。无冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、高血脂病史，无吸烟、饮酒史。父母均有高血压、糖尿病史。

入院查体

体温36.3℃，脉搏88次/分，右侧上肢血压215/118mmHg、左侧上肢血压209/115mmHg。心肺功能检查未见异常，颈部未闻及血管杂音。神经系统查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼底视乳头淡红，边界清楚，动静脉比2∶3。左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，肌张力正常，左侧偏身痛觉略减退；右侧上、下肢肌力5级，肌张力正常，共济运动、感觉功能正常。双侧Babinski征、Chaddock征阴性。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为2分。

实验室检查

①血常规：红细胞2.93×10¹²/L、血红蛋白86g/L，提示中度贫血，血凝功能正常。②血生化：甘油三酯2.2mmol/L、总胆固醇5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，提示混合性高脂血症。③葡萄糖8.4mmol/L （空腹）、13.4mmol/L（餐后2小时）、糖化血红蛋白5.9%，符合糖尿病诊断标准。④尿素氮8.5mmol/L、肌酐158μmol/L，提示肾功能损害。⑤尿酸478μmol/L，提示高尿酸血症。⑥血β2微球蛋白3.01mg/L、24小时尿蛋白1.87g、尿微白蛋白310mg/L、24小时微白蛋白1054mg，提示肾小球、肾小管功能损伤。⑦血皮质醇8∶00Am：304μg/L；4∶00Pm：141μg/L，提示皮质醇增多，可疑肾上腺皮质腺瘤。24小时尿香草苦杏仁酸、血同型半胱氨酸、抗核抗体等自身免疫抗体全套、中性粒细胞胞浆抗体、ESR、类风湿因子、人免疫缺陷病毒、梅毒快速血浆反应素试验均正常。

影像学检查

发病后8小时土耳其当地医院颅脑MRI检查（2010年6月28日）：双侧侧脑室旁白质、双侧丘脑、中脑、脑桥、延髓广泛异常信号，呈T₁WI略低信号，T₂WI和液体衰减反转恢复（FLAIR）序列高信号，弥散加权成像（DWI）呈等或略高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图高信号，提示可能为脱髓鞘病变或脑水肿；右侧基底节区、侧脑室旁急性梗死灶（图1）。

图1 发病后8小时MRI检查（2010年6月28日），双侧中脑对称性异常信号，右侧侧脑室旁椭圆形梗死灶

A.T₂WI呈高信号（箭头）；B.T₁WI呈略低信号（箭头）；C.DWI：C1呈等或略高信号（箭头），C2梗死灶呈高信号（箭头）；D.ADC：D1呈高信号（箭头），D2梗死灶呈低信号（箭头）

1.发病后9日颅脑MRI检查（2010年7月7日）

双侧侧脑室旁白质、双侧丘脑、中脑、脑桥、延髓多发病变，脱髓鞘病变或脑水肿可能，较2010年6月28日表现明显好转；右侧基底节内囊后肢附近急性梗死灶；增强后病灶均无明显强化（图2）。

图2 发病后9日颅脑MRI检查（2010年7月7日）

A.T2WI横断位显示中脑病灶明显消散（箭头）；B.DWI显示右侧基底节区高信号梗死灶（箭头）；C.增强扫描显示各病灶无明显强化

2.胸片检查（2010年7月7日）

左心缘饱满，心尖向左下扩大，提示左心室增大。

3.心电图检查（2010年7月7日）

心率82次/分，窦性心律，节律整齐，无期前收缩，并提示左心室肥厚。

4.颈动脉超声检查（2010年7月8日）

左侧颈内动脉窦后壁见一等回声斑块，大小约7mm×6mm，边缘光滑，峰值流速54.8cm/s。右侧未见斑块形成。

5.头颈部计算机断层扫描血管成像（CTA）检查（2010年7月8日）

双侧颈内动脉、椎基底动脉系统未见明显动脉狭窄。

6.肾动脉超声检查（2010年7月8日）

双侧肾动脉血管形态结构正常，管腔内血流连续、频谱正常。

7.心脏彩色超声检查（2010年7月8日）

提示室间隔及左室壁增厚、主动脉增宽、左房扩大。

8.肾脏单光子发射断层扫描（emission computed tomography，ECT）检查（2010年7月9日）

右肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）25ml/min，左肾26ml/min（正常90～120ml/min），提示双肾GFR降低。

9.肾上腺CT检查（2010年7月10日）

左侧肾上腺分叶状占位，可能为腺瘤（图3）。

图3 肾上腺CT（2010年7月10日）检查：示左侧肾上腺分叶状占位，可能为腺瘤（箭头）

诊断

急性缺血性卒中，右侧基底节区急性梗死。

分型

根据中国卒中分型（CISS）归类于穿支动脉病。

病因

高血压、糖尿病致穿支动脉硬化可能。

发病机制

右侧大脑中动脉穿支动脉硬化闭塞。

病理生理分型及风险评估：非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发的预测模型——Essen卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）评分3分，ABCD2评分6分，属于高危患者。

其他诊断

高血压性脑病、可逆性后部白质脑病综合征（posterior reversible leucoencephalopathy syndrome，PRLS）、继发性高血压、左侧肾上腺腺瘤可能性大、糖尿病、慢性肾脏病、高血压性心脏病、混合性高脂血症、肾性贫血。

治疗过程

入院后给予氯吡格雷（75mg，1次/日），阿托伐他汀（20mg，1次/日），先后给予硝酸甘油（20～30μg/min）和乌拉地尔（10～20mg/h）静脉微量泵入控制血压，后改为硝苯地平控释片（30mg，2次/日）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg，2次/日）和比索洛尔（5mg，1次/日）联合降血压；生物合成人胰岛素注射液和精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖治疗。2010年7月29日于泌尿外科行左侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理证实为腺瘤。出院时患者左下肢肌力恢复至5级，NIHSS评分0分，无头晕、头痛。出院后患者长期应用氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀20mg/d、硝苯地平控释片30mg/d、生物合成人胰岛素注射液（早餐前16U，晚餐前10U皮下注射）治疗。随访至今患者血压、血糖、血脂水平控制达标，未再发生卒中事件。